Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на компенсацию расходов на
оплату жилых помещений и коммунальных
услуг семье, зарегистрированной на
территории Калужской области в качестве
многодетной, и родителю (родителям)
многодетной семьи, зарегистрированной на
территории Калужской области в качестве
многодетной, награжденному (награжденным)
специальным дипломом и почетным
знаком "Признательность"

     В   ОСЗН  администрации  муниципального  образования  муниципального

района "Боровский район"

                     г. Боровск, ул. Советская, д. 5

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

     В соответствии с  требованиями  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я, ____________________________________,

проживающий(-ая) адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт N _____________________, выданный "___"_______________ 20___ года

________________________________________________________________________,

     в    целях   предоставления  мне  ежемесячной  денежной  выплаты  на

компенсацию  расходов  на оплату жилых помещений и коммунальных услуг даю

ОСЗН   администрации  муниципального  образования  муниципального  района

"Боровский  район",  расположенному по адресу: г. Боровск, ул. Советская,

д. 5,  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в

документах, приложенных к заявлению.

     Согласие  даю  на  автоматизированную  и  без  использования средств

автоматизации    обработку,    включая    сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных.

     Данное  согласие  действует на период предоставления мне ежемесячной

денежной  выплаты,  а  в  части  хранения  персональных  данных - также в

течение   пяти  лет  после  прекращения  предоставления  мне  ежемесячной

денежной выплаты.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

_______________________/_____________________ "____"____________ 20___ г.

  (подпись заявителя)         (фамилия)                (дата)