Приложение 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье, зарегистрированной на территории Калужской области в качестве многодетной

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на компенсацию расходов на
оплату жилых помещений и коммунальных
услуг семье, зарегистрированной на
территории Калужской области в качестве
многодетной, и родителю (родителям)
многодетной семьи, зарегистрированной на
территории Калужской области в качестве
многодетной, награжденному (награжденным)
специальным дипломом и почетным
знаком "Признательность"

В ОСЗН администрации  муниципального  образования  муниципального  района

"Боровский район"

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                              (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания):_____________

_________________________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

                                Заявление

          на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье,

зарегистрированной на территории Калужской области в качестве многодетной

     Прошу  предоставить  моей  семье  ежемесячную  денежную  выплату  на

компенсацию  расходов  на  оплату  жилых  помещений и коммунальных услуг,

предусмотренную   Законом  Калужской  области  от  05.05.2000  N 8-ОЗ  "О

статусе  многодетной  семьи  в  Калужской  области  и мерах ее социальной

поддержки",    как  семье,  зарегистрированной  на  территории  Калужской

области в качестве многодетной.

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов многодетной семьи, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность (серия, N)

     Денежные средства прошу перечислять на банковский счет, в  отделение

                           (ненужное зачеркнуть)

связи ___________________________________________________________________

          (номер отделения связи, наименование кредитной организации,

                                 номер счета)

     Сведения  о  доходах  моей  семьи,  зарегистрированной на территории

Калужской  области  в  качестве многодетной (в случае, если среднедушевой

доход  многодетной  семьи  не превышает величины прожиточного минимума на

душу  населения,  установленной  в  Калужской  области),  за   период   с

"___"____________ 20__ по "___"____________ 20__.

Вид дохода	Отца	Матери	Детей
Заработная плата и дополнительное вознаграждение по всем местам работы
Денежное довольствие и единовременное пособие при увольнении (для военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенных органов, налоговой полиции и др.)
Доход от предпринимательской деятельности, оплата работ по договорам
Пособие по безработице
Пенсии, в т.ч. ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Ежемесячное пособие на детей
Пособие для многодетных семей с 4-мя детьми, 6-ю детьми
Стипендии
Пособия из фонда социального страхования (в т.ч. пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам и др.)
Алименты
Доход от сдачи в аренду недвижимого имущества (квартиры, гаражи, дачи)
Доходы по акциям
Другие доходы семьи (комиссионное вознаграждение страховым агентам, авторское вознаграждение работникам редакций и средств массовой информации, доходы, получаемые от избирательных комиссий, и т.д.)
Итого

     Документы,  подтверждающие  вышеуказанные  доходы членов многодетной

семьи, прилагаю.

     Обязуюсь  в  течение  15  дней со дня наступления событий сообщить в

ОСЗН   администрации  муниципального  образования  муниципального  района

"Боровский  район"  об  утрате  моей  семьей  статуса  многодетной либо о

переезде на новое место жительства (пребывания).

     Об  ответственности за представление документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право получения ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден(-а).

"___" _________________ 20__ г.      ____________________________

        (дата обращения)                  (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

     Заполняет специалист управления социальной защиты города Калуги

Общий доход многодетной семьи за расчетный период	Общий доход многодетной семьи за месяц	Среднедушевой доход многодетной семьи в месяц	Величина прожиточного минимума

___________________________________________   ________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)          (фамилия)