Приложение 3. Запрос о расторжении договора найма жилого помещения муниципального жилищного фонда коммерческого использования

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение, изменение, расторжение договоров
найма жилых помещений муниципального
жилищного фонда коммерческого использования"

                                                                    Форма

                                  В Администрацию города Челябинска

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт _______________________________

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  454_____, г. Челябинск,

                                  улица (пер.) __________________________

                                  дом N __________ квартира N ___________

                                  телефон _______________________________

                                  электронная почта _____________________

                                  Запрос

     Прошу расторгнуть  договор  найма  жилого  помещения  муниципального

жилищного фонда коммерческого использования,  расположенного  по  адресу:

г. Челябинск, ул. _______________________ дом N _______ квартира N _____.

Сведения о жилом помещении, занимаемом заявителем:

Почтовый адрес: ________________________________________________________,

характеристика жилого помещения: _______________________________________,

(комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь:____________кв. м, основание пользования:__________________

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

Количество граждан, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) в

данном жилом помещении: _________ человек, в том числе:

Количество граждан, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) в

данном жилом помещении: _________ человек, в том числе:

N  п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.

     Я и члены моей семьи  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

подтверждаем. Нам известно об ответственности за предоставление  заведомо

недостоверных сведений.

     При рассмотрении  настоящего  запроса  даем  согласие  Администрации

города Челябинска в соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"   на  автоматизированную, а

также    без   использования   средств   автоматизации,  обработку  наших

персональных данных, в том числе  биометрических  персональных данных (на

совершение действий, предусмотренных пунктом  3 статьи   3   Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"),   и   проверку

представленных мною  (нами)  сведений,  а  также  получение  документов и

информации по межведомственному запросу в  соответствии   с   Федеральным

законом   от   27.07.2010   N 210-ФЗ    "Об   организации  предоставления

государственных и  муниципальных  услуг",  необходимых  для  рассмотрения

вопроса выдачи  разрешения  на  вселение  нанимателю  в  жилое  помещение

муниципального жилищного фонда, занимаемое по договору социального найма,

других граждан (поднанимателей).

     Согласие     на   обработку   персональных   данных,   в  том  числе

биометрических персональных данных, даем на  период  до  истечения сроков

хранения соответствующей информации или документов, содержащих  указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Способ получения документа,   подтверждающего  принятие  решения  по

результатам предоставления муниципальной услуги, в случае  подачи запроса

о   предоставлении   муниципальной   услуги  через МФЦ либо  организацию,

осуществляющую функции по предоставлению муниципальных услуг ____________

_________________________________________________________________________

         (через МФЦ, через организацию, осуществляющую функции

________________________________________________________________________.

по предоставлению муниципальных услуг или через Комитет - нужное указать)

     Приложение:

     1) копия  паспорта   (при   его   отсутствии   -   иной   документ),

удостоверяющий личность заявителя (все страницы), а также  подтверждающий

гражданство  Российской   Федерации  заявителя  (указать  наименование  и

реквизиты) ______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     2) копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя

заявителя,  если   с   заявлением   обращается   представитель   (указать

наименование и реквизиты) ______________________________________________;

     3) копия  правового  акта   Администрации  города   Челябинска  либо

уполномоченного   должностного   лица  Администрации  города Челябинска о

признании   утратившим  силу  правового  акта   о  предоставлении  жилого

помещения муниципального жилищного фонда коммерческого использования (при

наличии) (указать реквизиты) ___________________________________________.

Заявитель ___________ ______________________  "_____" ___________ 20__ г.

           (подпись)  (расшифровка подписи)

Члены семьи:        ___________ ______________________ __________________

                     (подпись)  (расшифровка подписи)  (степень родства)

                    ___________ ______________________ __________________

                     (подпись)  (расшифровка подписи)  (степень родства)

                    ___________ ______________________ __________________

                     (подпись)  (расшифровка подписи)  (степень родства)

действующие за несовершеннолетних детей _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО _________________________________________ подпись ___________________

ФИО _________________________________________ подпись ___________________