Приложение 2. Запрос о внесении изменений в договор найма жилого помещения муниципального жилищного фонда коммерческого использования

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение, изменение, расторжение договоров
найма жилых помещений муниципального
жилищного фонда коммерческого использования"

                                                                    Форма

                                  В Администрацию города Челябинска

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт _______________________________

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  454_____, г. Челябинск,

                                  улица (пер.) __________________________

                                  дом N __________ квартира N ___________

                                  телефон _______________________________

                                  электронная почта _____________________

                                   Запрос

На основании ____________________________________________________________

                (реквизиты правового акта о внесении изменения в правовой

                              акт о предоставлении

_________________________________________________________________________

жилого     помещения   муниципального   жилищного   фонда   коммерческого

использования)

прошу внести изменение в договор  найма  жилого  помещения муниципального

жилищного фонда коммерческого использования,  расположенного  по  адресу:

г. Челябинск, ул. _____________________ дом N _____, квартира N ________,

в части

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(включение,  исключение  членов  семьи,  указания  нового  места  работы,

изменение ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о жилом помещении, занимаемом заявителем:

Почтовый адрес: ________________________________________________________,

характеристика жилого помещения: _______________________________________,

                     (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: ____________ кв. м, основание пользования: _______________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа)

     Количество   граждан,   зарегистрированных   по   месту   жительства

(пребывания) в данном жилом помещении: _________ человек, в том числе:

N  п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.

     Я и члены моей семьи  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

подтверждаем. Нам известно об ответственности за предоставление  заведомо

недостоверных сведений.

     При  рассмотрении  настоящего  запроса даем  согласие  Администрации

города Челябинска в соответствии со статьями  9, 11  Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  на  автоматизированную, а

также   без   использования   средств   автоматизации,   обработку  наших

персональных данных, в том числе биометрических персональных  данных  (на

совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального

закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"),  и  проверку

представленных  мною  (нами)   сведений,  а  также получение документов и

информации по межведомственному  запросу  в  соответствии  с  Федеральным

законом    от  27.07.2010  N 210-ФЗ    "Об   организации   предоставления

государственных и  муниципальных  услуг",  необходимых  для  рассмотрения

вопроса выдачи  разрешения  на  вселение  нанимателю  в  жилое  помещение

муниципального жилищного фонда, занимаемое по договору социального найма,

других граждан (поднанимателей).

     Согласие    на   обработку    персональных   данных,   в  том  числе

биометрических персональных данных, даем на период  до  истечения  сроков

хранения соответствующей информации или документов, содержащих  указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Способ получения  документа,  подтверждающего  принятие  решения  по

результатам предоставления муниципальной услуги, в случае  подачи запроса

о  предоставлении   муниципальной  услуги  через  МФЦ  либо  организацию,

осуществляющую функции по предоставлению муниципальных услуг ____________

_________________________________________________________________________

         (через МФЦ, через организацию, осуществляющую функции

________________________________________________________________________.

по предоставлению муниципальных услуг или через Комитет - нужное указать)

     Приложение:

     1) копии паспортов (при их отсутствии - иные документы),

удостоверяющие личности заявителя и членов его семьи (все страницы), а

также подтверждающие гражданство Российской Федерации заявителя и членов

его семьи (указать наименование и реквизиты) ____________________________

________________________________________________________________________;

     2) копии свидетельств о рождении на несовершеннолетних членов семьи

заявителя (указать реквизиты) ___________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя

заявителя и (или) членов его семьи, если с заявлением обращается

представитель (указать наименование и реквизиты) ________________________

________________________________________________________________________;

     4) копия правового акта Администрации города Челябинска либо

уполномоченного должностного лица Администрации города Челябинска о

внесении изменения в правовой акт о предоставлении жилого помещения

муниципального жилищного фонда коммерческого использования (указать

реквизиты) ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель ___________________________________ "____" ____________ 20__ г.

            (подпись) (расшифровка подписи)

Члены семьи: ___________ _______________________ ________________________

              (подпись)   (расшифровка подписи)     (степень родства)

  _____________ _____________________________ ___________________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)          (степень родства)

  _____________ _____________________________ ___________________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)          (степень родства)

действующие за несовершеннолетних детей _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО __________________________________ подпись __________________________

ФИО __________________________________ подпись __________________________