Приложение N 5. Заявление о направлении на переобучение и повышение квалификации женщины, находящейся в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет

Приложение N 5
к Порядку организации переобучения и повышения
квалификации женщин, находящихся в отпуске по уходу
за ребенком в возрасте до трех лет, а также женщин, имеющих
детей дошкольного возраста, не состоящих в трудовых
отношениях и обратившихся в органы службы занятости

                                                                    Форма

                                                     Руководителю

                                            государственного учреждения

                                             службы занятости населения

                                         от _____________________________

                                             (фамилия, имя, (при наличии)

                                                         отчество)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                        (адрес для почтового отправления,

                                              адрес электронной почты,

                                                    телефонный номер)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о направлении на переобучение и повышение квалификации женщины,

    находящейся в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, (при наличии) отчество женщины)

прошу организовать для меня переобучение / повышение квалификации.

     Даю  свое  согласие  министерству  труда   и   социальной   политики

Приморского  края,  расположенному  по  адресу:   Приморский     край, г.

Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и краевому  государственному  бюджетному

учреждению "Приморский  центр  занятости  населения",   расположенному по

адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, на:

     передачу (предоставление) третьим лицам и получение такой информации

от третьих лиц в соответствии с заключенными  договорами  и  соглашениями

(ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных

данных"), в целях обеспечения прав и  интересов  субъекта,  а   также для

предоставления мер в сфере занятости и социальной защиты населения;

     передачу (предоставление) в  организации,  совершающие   контроль за

целевым использованием денежных средств;

     передачу (предоставление) на основании межведомственных  запросов  в

многофункциональный  центр,  в  орган,  предоставляющий   государственную

услугу,    орган,    предоставляющий    муниципальную        услугу, либо

подведомственную   государственному   органу    или       органу местного

самоуправления организацию, участвующую в предоставлении  государственных

и муниципальных услуг,  предусмотренных  частью  1  статьи  1  настоящего

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг",  моих   персональных   данных:

фамилия, имя,  отчество;  дата  и  место  рождения;  место   жительства и

регистрация; пол; номер телефона;  реквизиты  документа,  удостоверяющего

личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о

дате выдачи указанного документа  и  выдавшем  его  органе);   сведения о

трудовой деятельности; сведения об образовании; сведения о  нахождении  в

отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет.

     Настоящее письменное согласие действует  с  момента  его   подачи до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих  указанную   информацию,   определяемых   в     соответствии с

законодательством Российской  Федерации,  и  может  быть  отозвано  путём

подачи письменного заявления адрес краевого  государственного  бюджетного

учреждения "Приморский центр занятости населения".

__________________________________________________ ___________ __________

 (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)    (подпись)   (дата)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ ___________ __________

 (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)    (подпись)   (дата)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты.

"__" _____________ 20___ года

___________________________________________ _____________________ _______

  (должность лица, принявшего заявление)    (расшифровка подписи)  (дата)

     С основаниями для прекращения действия сертификата  для  прохождения

переобучения и повышения квалификации женщин, находящихся  в  отпуске  по

уходу за ребенком в возрасте до трех лет, а также женщин,  имеющих  детей

дошкольного возраста, не состоящих в трудовых отношениях и обратившихся в

органы службы занятости, ознакомлена.

     Обязуюсь  уведомить  государственное  учреждение  службы   занятости

населения о наступлении соответствующих оснований не позднее трех рабочих

дней со дня наступлении соответствующих оснований.

     О решениях, принятых в связи с организацией для меня переобучения  и

повышения квалификации, прошу уведомлять  (поставить  знак  "V"  напротив

желаемого способа получения уведомления):

     посредством почтового отправления по адресу, указанному в заявлении;

     посредством направления сообщения по адресу электронной почты,

     указанному в заявлении;

     лично.

__________________________________________________ ___________ __________

 (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)    (подпись)   (дата)