Приложение

Приложение
к постановлению
от 25 июня 2020 г. N 258

Приложение N 1
к Административному регламенту

	Кому
	(должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Реквизиты заявителя:
	(для физических лиц: реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан); для юридических лиц: наименование организации, организационно-правовая форма сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц)
	Адрес:
	Телефон:
E-mail:

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: __________________________________________________________________.

                    (указывается цель использования)

Срок использования земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

(в пределах сроков, установленных п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ)

Кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

(если планируется использование всего земельного участка или его части)

Информация    о    необходимости    осуществления     рубок     деревьев,

кустарников,    расположенных    в  границах  земельного  участка,  части

земельного    участка   или  земель  из  состава  земель  промышленности,

энергетики,  транспорта,  связи,  радиовещания, телевидения, информатики,

земель    для   обеспечения  космической  деятельности,  земель  обороны,

безопасности  и земель иного специального назначения, в отношении которых

подано заявление, - в случае такой необходимости _______________________.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель ________________________________/______________________________

                             (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                   (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.