Приложение N 5. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица

Приложение N 5
к административному регламенту
осуществления государственного
контроля (надзора) "Осуществление
регионального государственного
контроля (надзора) в области
долевого строительства
многоквартирных домов и (или)
иных объектов недвижимости
на территории Тульской области"

Российская Федерация

Правительство Тульской области

Инспекция Тульской области по государственному
архитектурно-строительному надзору

300045, г. Тула, Оборонная, 114-а

тел./факс: 36-12-52; E-mail:igsn@tularegion.ru

			"___" __________ 20___ г.
	(место составления акта)		(дата составления акта)
			(время составления акта)

Акт
проверки органом государственного
контроля (надзора), органом муниципального
контроля юридического лица N ________

По адресу/адресам: ____________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

(внеплановая, документарная/выездная)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии))

Дата и время проведения проверки:

"__" __________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность _____

"__" __________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность _____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица

по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _____________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки

с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя саморегулируемой

организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой

организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

нарушений не выявлено _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Запись в журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

	(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

	(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

___________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, его уполномоченного представителя)

"__" ____________ 20__ г.

________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)