Приложение Г (рекомендуемое). Форма акта приемки в эксплуатацию контактных устройств, потенциалоуравнивающих перемычек и контрольно-измерительных пунктов

Приложение Г
(рекомендуемое)

                            Форма акта

   приемки в эксплуатацию контактных устройств, потенциалоуравнивающих

           перемычек и контрольно-измерительных пунктов

                              АКТ

   приемки в эксплуатацию контактных устройств, потенциалоуравнивающих

           перемычек и контрольно-измерительных пунктов

     Комиссия из представителей:

     Строительная организация ___________________________________________

                                    должность, инициалы, фамилия

     Строительный контроль ______________________________________________

                                    должность, инициалы, фамилия

     Эксплуатационная организация _______________________________________

                                      должность, инициалы, фамилия

     Проектная организация ______________________________________________

                                  должность, инициалы, фамилия

провела осмотр и проверку выполненных работ _____________________________

_________________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

на газопроводе __________________________________________________________

     Работы выполнены по проекту ________________________________________

     В соответствии с типовым чертежом __________________________________

     Глубина заложения газопровода ______________________________________

     Контактные     устройства,    потенциалоуравнивающие      перемычки,

контрольно-измерительные пункты оборудованы _____________________________

                                                электрод сравнения

______________________________ В, ___________________________________ кОм

потенциал электрода сравнения     переходное сопротивление электрода

       по паспорту                       сравнения - грунт

Члены комиссии:

Строительная организация _______  __________________  ___________________

                          дата       личная подпись    инициалы, фамилия

Строительный контроль    _______  __________________  ___________________

                          дата       личная подпись    инициалы, фамилия

Эксплуатационная         _______  __________________  ___________________

организация               дата       личная подпись    инициалы, фамилия

Проектная организация    _______  __________________  ___________________

                          дата       личная подпись    инициалы, фамилия

     Заключение об исправности  сдаваемого  сооружения:  эксплуатационная

организация, проводящая проверку

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проверка проводилась методом _______________________________________

     С помощью прибора __________________________________________________

     Результат проверки _________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________                                ___________________

  инициалы, фамилия                                     личная подпись

     М.П.                                           "__" ________ 20__ г.