Приложение В (рекомендуемое). Форма акта приемки строительно-монтажных работ

Приложение В
(рекомендуемое)

                            Форма акта

             приемки строительно-монтажных работ

                              АКТ

         приемки строительно-монтажных работ по устройству

                     электрохимической защиты

                                                "__" ____________ 20__ г.

по адресу _______________________________________________________________

работы выполнены ________________________________ по проекту N __________

                     наименование организации

     Комиссия из представителей:

     Заказчик ___________________________________________________________

                           должность, инициалы, фамилия

     Строительная организация ___________________________________________

                                  должность, инициалы, фамилия

     Строительный контроль ______________________________________________

                                  должность, инициалы, фамилия

     Государственный строительный надзор ________________________________

                                          должность, инициалы, фамилия

     Проектная организация ______________________________________________

                                  должность, инициалы, фамилия

составила настоящий акт в том, что ______________________________________

_____________________________________ выполнены в соответствии с проектом

     Комиссии   были  предъявлены  следующие  узлы  строительно-монтажных

работ:

     1 Кабельные линии

а) кабель от преобразователя до анодного заземления марки ________ уложен

в траншее на глубине ________ м, длиной ________ м и защищен ____________

_________________________________________________________________________

                   покрыт кирпичом, в трубах и т.д.

по стене здания: ________________________________________________________

                         способ прокладки, марка кабеля и длина

в подвале здания: _______________________________________________________

                         способ прокладки, марка кабеля и длина

б) кабель   от  преобразователя  до  контактного  устройства  защищаемого

сооружения марки _________________________________________________ уложен

в траншее на глубине ________ м, длиной _________ м, защищен ____________

_________________________________________________________________________

                  покрыт кирпичом, в трубах и т.д.

по стене здания: ________________________________________________________

                          способ прокладки, марка кабеля и длина

в подвале здания: _______________________________________________________

                          способ прокладки, марка кабеля и длина

     2 Анодное заземление

     Выполнено по чертежу _______________________________________________

а) заземлители выполнены из _____________________________________________

                                         тип, материал

_________________________________________________________________________

        вид укладки, наличие обсадной трубы, наличие обсыпки

     Длиной ______ м, в количестве ________ шт., общей площадью ______ м2

б) сопротивление растеканию тока составляет ________ Ом, что подтверждено

протоколом измерения с электрической схемой коммутации измерительной цепи

     3 Контактные устройства

а) контактное устройство на __________________ выполнено из _____________

_________________________________________________________________________

                           вид сооружения

_________________________________________________________________________

                      материал, сечение, профиль

по чертежу N __ Контакт с защищаемым сооружением осуществлен путем ______

     Противокоррозионное покрытие на защищаемом сооружении ______________

_________________________________________________________________________

б) контактное устройство на ___________ выполнено из ____________________

                                                       вид сооружения

_________________________________________________________________________

                     материал, сечение, профиль

по чертежу N __ Контакт с защищаемым сооружением осуществлен путем ______

     Противокоррозионное покрытие на защищаемом сооружении ______________

в) перемычка потенциалоуравнивающая между газопроводом __________________

                                                       давление, наружный

                                                            диаметр

и подземным сооружением _________________________________________________

                                       тип, характеристики

выполнена из __________________________ через ___________________________

             материал, сечение, профиль               БДР, БСЗ

по чертежу N __ Контакты с газопроводами осуществлены с помощью _________

_________________________________________________________________________

     Противокоррозионное покрытие на перемычке __________________________

     4 Электромонтажные работы

     4.1 Установка ___________________ подключена к сети переменного тока

напряжением ____ В, размещена ___________________________________________

                                       место, метод крепления

     4.2 Электропроводка переменного тока выполнена _____________________

_________________________________________________________________________

                  марка, сечение, длина кабеля, провод

     Монтаж проводки осуществлен ________________________________________

                                   по фасаду, в подвале, в земле и т.д.

     Точка присоединения ________________________________________________

     Устройство учета электроэнергии ____________________________________

     4.3 Отключающее устройство выполнено _______________________________

     4.4 Защитное заземление выполнено по чертежу N _____________________

     4.5 Сопротивление растеканию тока защитного заземления _____________

     5 Прочие устройства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

Заказчик                 _______  __________________  ___________________

                          дата       личная подпись    инициалы, фамилия

Строительная организация _______  __________________  ___________________

                          дата       личная подпись    инициалы, фамилия

Строительный контроль    _______  __________________  ___________________

                          дата       личная подпись    инициалы, фамилия

Государственный          _______  __________________  ___________________

строительный надзор       дата       личная подпись    инициалы, фамилия

Проектная организация    _______  __________________  ___________________

                          дата       личная подпись    инициалы, фамилия