Приложение Д (рекомендуемое). Форма акта приемки строительно-монтажных работ по установке гальванических анодов

Приложение Д
(рекомендуемое)

                             Форма акта

           приемки строительно-монтажных работ по установке

                       гальванических анодов

                                АКТ

          приемки строительно-монтажных работ по установке

                       гальванических анодов

                                                 "__" ___________ 20 __г.

_________________________________________________________________________

                      наименование сооружения

по адресу _______________________________________________________________

работы выполнены _________________________ по проекту N _________________

                 наименование организации

     Комиссия из представителей:

     Заказчик ___________________________________________________________

                            должность, инициалы, фамилия

     Строительная организация ___________________________________________

                                   должность, инициалы, фамилия

     Строительный контроль ______________________________________________

                                    должность, инициалы, фамилия

     Проектная организация (при необходимости) __________________________

                                             должность, инициалы, фамилия

составили настоящий акт в том, что ______________________________________

____________________________________ выполнены в соответствии с проектом.

     Комиссии   были  предъявлены  следующие  узлы  строительно-монтажных

работ:

     1 Гальванические аноды

а) типа _____________ длиной ____________ мм, массой _________________ кг

в количестве ______ шт. установлены группами по ____________ шт. в каждой

     Обеспечение активатором ____________________________________________

                                        материал активатора

в упаковке с гальваническим анодом/отдельно от анода

              (ненужное зачеркнуть)

     Общее количество групп _____________________________________________

б) расстояние между гальваническими анодами в группах _________ м

     Расстояние между гальваническими анодами и защищаемыми сооружениями:

в 1-й группе _______ м, во 2-й группе ________ м, в 3-й группе ________ м

     Электродвижущая сила гальванических анодов

в 1-й группе _______ В, во 2-й группе ________ В, в 3-й группе ________ В

в) глубина  заложения  гальванических  анодов  в  скважинах  (шурфах)  от

поверхности земли до гальванического анода ________ м

     2 Кабельные линии

     Соединительная магистраль гальванических анодов в группах  выполнена

кабелем ____________ сечением __________ мм, в траншеях глубиной ________

м, длиной ________________ м, защищена __________________________________

_________________________________________________________________________

                   покрыта кирпичом, в трубах и т.д.

     Проводники от  гальванических  анодов  к  соединительной  магистрали

выполнены проводом марки ________________________________________________

________________________________________________________________________,

способ соединения проводников с магистралью _____________________________

                                              зажимы, термитная сварка

     Места присоединения изолированы от земли ___________________________

                                                  способ изоляции

     3 Контактные устройства

     Контакт с ___________________ выполнен по типовому чертежу (нормали)

                 вид сооружения

_____________________________ путем _____________________________________

   обозначение документа              сварки, болтового присоединения

     4 Прочие устройства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5 Замечания по строительно-монтажным работам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

Заказчик                 _______  __________________  ___________________

                          дата       личная подпись    инициалы, фамилия

Строительная организация _______  __________________  ___________________

                          дата       личная подпись    инициалы, фамилия

Строительный контроль    _______  __________________  ___________________

                          дата       личная подпись    инициалы, фамилия

Государственный          _______  __________________  ___________________

строительный надзор       дата       личная подпись    инициалы, фамилия

Проектная организация    _______  __________________  ___________________

(при необходимости)       дата       личная подпись    инициалы, фамилия