Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 20.07.2020 N 2119-па

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Постановка на учет для
зачисления детей в образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

Заявление для постановки на учет для зачисления детей
в образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования (далее - детский сад, д/с)

Прошу поставить меня на регистрационный учет для зачисления моего ребенка в детский сад и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия _______________________________________________________

1.2. Имя ___________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии) ________________________________________

1.4. Дата рождения _________________________________________________

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1.5.1. Серия _______________________________________________________

1.5.2. Номер _______________________________________________________

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия _______________________________________________________

2.2. Имя ___________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии) ________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (адрес проживания) ______________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона) ____________________________

3.3. Электронная почта (E-mail) ____________________________________

3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона) _____________

4. Право на вне-/первоочередное предоставление места для  ребенка  в

д/с (подтверждается документом) ____________________________________

5. Предпочтения заявителя:

5.1. Детские  сады,  ближайшие  территориально  к  месту  жительства

(указать не более 5) _______________________________________________

5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении __________________

5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

5.3.1. Полный день

5.3.2. Круглосуточное пребывание

5.3.3. Кратковременное пребывание

5.4. В  случае  отсутствия  постоянного  места  прошу   предоставить

временное место ____________________________________________________

5.5. Дата предоставления места для ребенка в д/с ___________________

6. Вид  д/с для  детей  с   ограниченными   возможностями   здоровья

(подтверждается документом): _______________________________________

7. Дата и время регистрации заявления ______________________________

8. Вид заявления:

8.1. первичное

8.2. перевод

8.3. уточнение сведений

Заявитель _________________________________________/________________

                          (Ф.И.О.)                     (подпись)

Сотрудник Департамента образования

______________/___________________________________/_________________

  (должность)              (Ф.И.О.)                    (подпись)

              В органы управления образованием

              от ___________________________________________________

              зарегистрированного по адресу: _______________________

              Удостоверение личности: паспорт гражданина РФ ________

              Выдано: ______________________________________________

              ______________________________________________________

Заявление о согласии на обработку персональных данных

  Настоящим заявлением я, _____________________________, своей волей

и в своем интересе  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных органам управления образования _____________________________.

Цель обработки персональных данных: обеспечение соблюдения законов и иных нормативных правовых актов РФ, постановка в очередь и зачисление в образовательные учреждения.

Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие:

фамилия, имя, отчество заявителя и/или законного представителя ребенка;

данные документа, удостоверяющего личность заявителя и/или законного представителя ребенка;

данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

фамилия, имя, отчество ребенка;

данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

сведения о контактных данных заявителя и/или законного представителя ребенка;

сведения о месте жительства ребенка, заявителя и/или законного представителя ребенка.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Способы обработки персональных данных: на бумажных носителях; в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом; при участии и при непосредственном участии человека.

Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении.

Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в органы управления образованием письменного заявления об отзыве согласия.

Дата ________________________

___________(_____________________________)

   подпись        расшифровка подписи