Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 20.07.2020 N 2120-па

Приложение N 7
к административному регламенту исполнения
муниципальной функции "Осуществление
муниципального жилищного контроля на
территории муниципального образования
(в отношении граждан)"

  ________________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

г. Южно-Сахалинск                              "__" ________ 20__ г.

(место составления)                             (дата составления)

                                                ____________________

                                                 (время составления)

Акт N ___
о невозможности проведения проверки

По адресу/адресам: _________________________________________________

                              (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

               (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была назначена: ____________________________________________________

                            (плановая/внеплановая выездная)

проверка в отношении: ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество нанимателя,

                                  основания пользования

                       жилым помещением - договор социального найма

                               жилого помещения, договор найма

                            специализированного жилого помещения)

Дата и время проведения проверки:

"__" _________ 20__ г. с __ час.__ мин. до __ час. __  мин.

Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                        (рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________

                   (наименование органа муниципального контроля)

С  копией  распоряжения   о   проведении   проверки   ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) _____________________

____________________________________________________________________

           (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а),проводившее(шие)проверку: __________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии, должность

            лица или лиц, проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) нанимателя,

     уполномоченного представителя нанимателя, присутствовавших

                 при проведении мероприятий по проверке)

Причины невозможности проведения проверки: _________________________

____________________________________________________________________

    (в связи с отсутствием физического лица; иными действиями

        (бездействием) физического лица; в связи с иными

                          обстоятельствами)

Прилагаемые   к   акту   документы,   подтверждающие   невозможность

проведения проверки:

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

Подписи свидетелей (при наличии): __________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а), ________________________________________________________

                 (Ф.И.О. нанимателя или его представителя, дата

                         ознакомления (получения), подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

____________________________________________________________________

       (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                     проводившего(их) проверку)