Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 20.07.2020 N 2124-па

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства в случае, если маршрут,
часть маршрута тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам местного
значения городского округа и не проходят по
автомобильным дорогам федерального,
регионального или межмуниципального
значения, участкам таких автомобильных
дорог

     Реквизиты заявителя

(наименование, адрес

(местонахождение) - для

юридических лиц, Ф.И.О.,

адрес места жительства -

для индивидуальных

предпринимателей и

физических лиц)

Исх. от _____________ N ____

поступило в ________________

дата ________________ N ____

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца
транспортного средства*
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок			с			по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):			Делимый	да		нет
Наименование**				Габариты (м)		Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)				Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)			(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________

* Для российских владельцев транспортных средств.

** Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

Я, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией города Южно-Сахалинска. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменном виде.

________________________________________

   Ф.И.О. заявителя/представителя

________________________________________

 личная подпись заявителя/представителя

______________________________

               дата".