Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 20.07.2020 N 2124-па

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства в случае, если маршрут, часть
маршрута тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства проходят по автомобильным
дорогам местного значения городского округа и не
проходят по автомобильным дорогам федерального,
регионального или межмуниципального значения,
участкам таких автомобильных дорог

Специальное разрешение N _______
на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

(лицевая сторона)

Вид перевозки (межрегиональная, местная)
Год
Разрешено выполнить		поездок в период с						по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Наименование - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (при наличии груза) (полное наименование, марка, модель, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):			Длина(м)		Ширина (м) Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)		(подпись)			(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ___________ 20__ г. М П. (при наличии)

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения*
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования, для Госавтоинспекции печать и фамилия, имя, отчество должностного лица с личной подписью)
А. С нормативными требованиями настоящего специального разрешения, а также в области дорожного движения ознакомлен
Водитель(и) транспортного средства
		(Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области дорожного движения и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства			Фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" __________ 20__ г.				М.П. (при наличии)
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя (наименование, юридический адрес), заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица
(без отметок настоящее специальное разрешение недействительно)
Отметки контролирующих органов (указывается, в том числе дата, время и место осуществления контроля)

_____________________________

* Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.".