Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Кемеровской
области - Кузбасса
от 20 июля 2020 г. N 427

"Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии гражданам,
входящим в состав совета старейшин
при Губернаторе Кемеровской области - Кузбасса

В Министерство социальной защиты

населения Кузбасса (далее - Министерство)

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

документ, удостоверяющий личность ___________________

(вид документа)

серия _________ N _________ дата выдачи ________________

кем выдан __________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

___________________________________________________

(почтовый индекс и адрес)

___________________________________________________

контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

уполномоченного гражданином на основании доверенности,

оформленной в соответствии с законодательством

Российской Федерации (далее - представитель гражданина)

Заявление
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 08.04.2008 N 16-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии гражданам, входящим в состав совета старейшин при Губернаторе Кемеровской области" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии (далее - ежемесячная доплата).

2. Доставку ежемесячной доплаты прошу производить (нужное отметить и заполнить):

	Через кредитную организацию (документ, содержащий сведения о реквизитах счета в кредитной организации, прилагается)
	Через организацию почтовой связи по адресу: _____________________ _____________________________________________________________

3. Представленные мной документы и копии документов в количестве ____________ шт., в том числе (нужное отметить):

Отметка о наличии документа	Наименование документа
	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
	Документ, подтверждающий назначение и срок установления пенсии в соответствии с федеральными законами от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и Законом Российской Федерации от 19.04.91 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации", выданный органом, осуществляющим пенсионное обеспечение
	Копия свидетельства о присвоении идентификационного номера налогоплательщика (ИНН)
	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
	Документ, подтверждающий реквизиты счета в кредитной организации

4. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

5. Несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность сведений, указанных в заявлении и представленных документах.

6. Информация для гражданина

6.1. Гражданин, имеющий право на ежемесячную доплату, обязан сообщить в Министерство о наступлении следующих обстоятельств, вследствие которых гражданином утрачено право на ежемесячную доплату:

об исключении гражданина из состава старейшин при Губернаторе Кемеровской области - Кузбасса;

об утрате гражданином права на пенсию, назначенную в соответствии с федеральными законами от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и Законом Российской Федерации от 19.04.91 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации".

Сведения о наступлении обстоятельств, указанных в настоящем подпункте, представляются в Министерство не позднее 10 рабочих дней со дня их наступления.

6.2. Министерством разъяснен порядок удержания излишне выплаченных гражданину денежных средств в случаях:

6.2.1. Сокрытия гражданином обстоятельств, вследствие которых гражданином утрачено право на ежемесячную доплату, указанных в подпункте 6.1 настоящего заявления.

6.2.2. Представления сведений о наступлении обстоятельств, вследствие которых гражданином утрачено право на ежемесячную доплату, указанных в подпункте 6.1 настоящего заявления, по истечении 10 рабочих дней со дня их наступления.

_____________________________________	/ ________________________
(подпись гражданина)	(расшифровка подписи)

"_____"______________ 20____ г.

Заявление и документы от ___________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, представителя гражданина)

принял специалист Министерства

______________________	/ ________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

"___"_____________ 20__ г.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления и документов

1. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении.

2. Несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность сведений, указанных в заявлении о назначении ежемесячной доплаты к пенсии и представленных документах.

3. Информация для гражданина

3.1. Гражданин, имеющий право на ежемесячную доплату, обязан сообщить в Министерство о наступлении следующих обстоятельств, вследствие которых гражданином утрачено право на ежемесячную доплату:

об исключении гражданина из состава старейшин при Губернаторе Кемеровской области - Кузбасса;

об утрате гражданином права на пенсию, назначенную в соответствии с федеральными законами от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и Законом Российской Федерации от 19.04.91 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации".

Сведения о наступлении обстоятельств, указанных в настоящем подпункте, представляются в Министерство не позднее 10 рабочих дней со дня их наступления.

3.2. Министерством разъяснен порядок удержания излишне выплаченных гражданину денежных средств в случаях:

3.2.1. Сокрытия гражданином обстоятельств, вследствие которых гражданином утрачено право на ежемесячную доплату, указанных в подпункте 3.1 настоящей расписки-уведомления.

3.2.2. Представления сведений о наступлении обстоятельств, вследствие которых гражданином утрачено право на ежемесячную доплату, указанных в подпункте 3.1 настоящей расписки-уведомления, по истечении 10 рабочих дней со дня их наступления.

_____________________________________	/ ________________________
(подпись гражданина)	(расшифровка подписи)

"_____"______________ 20____ г.

Заявление и документы от ___________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, представителя гражданина)

принял специалист Министерства

______________________	/ ________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

"___"_____________ 20__ г.

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии гражданам,
входящим в состав совета старейшин
при Губернаторе Кемеровской области - Кузбасса

Журнал
регистрации заявлений о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

N п/п	Дата приема заявления о назначении ежемесячной доплаты к пенсии и документов	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Адрес места жительства (места пребывания) гражданина	Дата принятия решения о назначении ежемесячной доплаты к пенсии либо решения об отказе в назначении ежемесячной доплаты к пенсии
1	2	3	4	5

Приложение N 3
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии гражданам,
входящим в состав совета старейшин
при Губернаторе Кемеровской области - Кузбасса

Министерство социальной защиты населения Кузбасса

Решение

	о назначении ежемесячной доплаты к пенсии
	об отказе в назначении ежемесячной доплаты к пенсии

(нужное отметить)

от "__"_________________ г. N ____________________

1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 08.04.2008 N 16-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии гражданам, входящим в состав совета старейшин при Губернаторе Кемеровской области", гражданину __________________________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество [при наличии])

проживающему по адресу ____________________________________________,

назначить ежемесячную доплату к пенсии (отказать в назначении ежемесячной доплаты к пенсии [нужное подчеркнуть]).

2.* Ежемесячная доплата к пенсии назначается с "_____" __________ г.

3.** Основания для вынесения решения об отказе в назначении ежемесячной доплаты к пенсии:

_________________________________________________________________________________________________________.

Министр	_______________________	/ _______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Специалист Министерства	_______________________	/ _______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

* Заполняется при принятии решения о назначении ежемесячной доплаты к пенсии.

** Заполняется при принятии решения об отказе в назначении ежемесячной доплаты к пенсии.".