Приложение

Приложение
к Закону Самарской области
"О внесении изменений
в Закон Самарской области
"Об обеспечении работников
организаций бюджетной сферы
Самарской области путевками
на санаторно-курортное лечение"

Приложение 3
к Закону Самарской области

"Об обеспечении работников
организаций бюджетной сферы
Самарской области путевками
на санаторно-курортное лечение"

                                  Директору комплексного центра

                                  социального обслуживания

                                  населения

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                                 Ф.И.О.

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                             дата рождения

                                  паспортные данные ________________

                                  __________________________________,

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

Заявление
о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

Совместно со мной проживают и ведут совместное хозяйство:

1. _________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства,

                        сведения о доходах)

2. _________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства,

                        сведения о доходах)

3. _________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства,

                        сведения о доходах)

4. _________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства,

                        сведения о доходах)

Справки о доходах прилагаю.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю, иных доходов,

а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

________________ 20___ г.                  _________________________

____________________________________________________________________