Приложение

Приложение
к Постановлению Администрации
городского округа Сызрань
от 20.07.2020 N 1629

Приложение N 2
к Порядку оплаты
стоимости обучения
в высших медицинских
учебных заведениях
за счет средств бюджета
городского округа Сызрань
на 2018-2022 годы

                                     Главе городского округа Сызрань

                                                         Лядину Н.М.

                                     От ____________________________

                                     _______________________________

                                                            (Ф.И.О.)

                                                  Адрес регистрации:

                                     _______________________________

                                     Телефон _______________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (без сокращений)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер ______________, выданный _____________

_____________________________________________, _____________________

              (кем выдан)                          (дата выдачи)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие Администрации городского округа

Сызрань,  находящейся  по  адресу:  Самарская  область,  г. Сызрань,

ул. Советская, д. 96 на обработку моих персональных данных, а именно:

фамилия,   имя,   отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес

регистрации  по  месту жительства   (пребывания), адрес фактического

места  проживания,  контактные   телефоны,   сведения  о  документах

(паспорт/страховой   номер   индивидуального лицевого счета (СНИЛС)/

индивидуальной     номер    налогоплательщика    (ИНН)/документ   об

образовании/зачетная книжка  и  др.), серия, номер, дата выдачи, кем

выданы,   а   также   иные   сведения,  содержащиеся  в  заявлении и

представленных документах.

Обработка   вышеуказанных персональных   данных будет осуществляться

с использованием,  а  также без использования средств автоматизации,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение, уточнение

(обновление, изменение),   получение от третьих лиц, распространение

и уничтожение.

Цель  обработки  персональных  данных:   получение  оплаты стоимости

обучения  в  высших медицинских  учебных  заведениях за счет средств

бюджета городского округа Сызрань.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную  информацию,   определяемых  в  соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною в любое время  на  основании моего

письменного заявления.

_____________  ____________________         "____"__________20___г.

   подпись            Ф.И.О.