Приложение. Акт по итогам проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

Приложение
к Порядку
оформления результатов мероприятий
по контролю без взаимодействия
с юридическими лицами,
индивидуальными предпринимателями
при осуществлении муниципального контроля
за обеспечением сохранности автомобильных
дорог местного значения
на территории города Кемерово

Акт N ________
по итогам проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

город Кемерово

"___"________20__

Наименование мероприятия по контролю:

___________________________________________

(плановый (рейдовый) осмотр (обследование), административное обследование объекта земельных отношений)

проведено на основании задания N _______ от "____"_____________20_____, в период с "____"______________20___ по "____"_______________20____________ должностными лицами органа муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата, время, продолжительность и место проведения мероприятия по контролю:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата, время, продолжительность и место составления Акта:

_____________________________________________________________________________

_______________________________

Наименование объекта контроля, в отношении которого проводятся мероприятия по контролю (адрес, описание местоположения границ, описание объектов, расположенных на территории):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о результатах мероприятия по контролю, в том числе о выявленных нарушениях обязательных требований (в случае их выявления), включая перечень обязательных требований, соблюдение которых проверено при проведении мероприятия по контролю

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о лицах, допустивших нарушение обязательных требований за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения на территории города Кемерово (в случае, если такие лица установлены), включая информацию о соблюдении обязательных требований и (или) о выявлении признаков нарушения обязательных требований:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Сведения о документах, обосновывающих выводы, содержащиеся в Акте (фотоматериалы, схемы):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

______________________________

Предложения о составлении и направлении предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований в случае получения в ходе проведения мероприятия по контролю сведений о готовящихся нарушениях или признаках нарушения обязательных требований:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

При проведении мероприятия по контролю использовались технические средства:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(марка, модель технического средства)

Прилагаемые к Акту материалы:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________

Подписи лиц, проводивших мероприятия по контролю: _____________________

_____________________________________________________________________