Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе перевозчиков на право получения субсидии из местного бюджета за оказание транспортных услуг населению Ханты-Мансийского района

Приложение 1
к Положению
о конкурсном отборе перевозчиков
на право получения субсидии
из местного бюджета за оказание
транспортных услуг
(воздушным, водным (речным) транспортом)
населению Ханты-Мансийского района

Форма

Заявка
на участие в конкурсном отборе перевозчиков на право получения субсидии из местного бюджета за оказание транспортных услуг населению Ханты-Мансийского района

_________________________________________________________________

  (указать вид деятельности, на осуществление которой предоставляется субсидия)

(указать полное наименование перевозчика)

Сокращенное наименование перевозчика
Организационно-правовая форма
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальных предпринимателей
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
Почтовый адрес
Телефон
Адрес электронной почты
Способ взаимодействия для направления (вручения) документов
Наименование должности руководителя (для юридического лица)
Фамилия, имя, отчество руководителя (для юридического лица)
Юридическое лицо не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (на дату подачи заявки) * - применяется юридическим лицом
Отсутствие перевозчика в реестре недобросовестных поставщиков, предусмотренном законодательством Российской Федерации о размещении заказов (на дату подачи заявки)	______________________________ (указать подтверждаем / не подтверждаем)
Не являемся иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышающем 50 процентов (на дату подачи заявки)*
Индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (на дату подачи заявки)*- применяется индивидуальным предпринимателем
Не получаем средства из бюджета бюджетной системы Российской Федерации (из местного бюджета на цели в соответствии с Порядком или иными муниципальными правовыми актами района, из бюджета федерального, регионального уровня на основании нормативных правовых актов на цели, указанные в Порядке) (на дату подачи заявки)	_______________________________ (указать подтверждаем / не подтверждаем)

* при заполнении указать реквизиты документа, содержащего указанные сведения, представленного в составе заявки на участие в конкурсе.

Достоверность информации (в том числе сведений, документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе перевозчиков на право получения субсидии _______ (указать ее наименование) из местного бюджета за оказание транспортных услуг (воздушным, водным (речным) транспортом) населению Ханты-Мансийского района _________ (указать нужное - подтверждаем/ не подтверждаем).

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ___ (указать ее наименование) из местного бюджета за оказание транспортных услуг населению Ханты-Мансийского района ознакомлены __________ (указать нужное - согласны/ не согласны).

Подписать соглашение (договор) на условиях, установленных Порядком предоставления субсидий из местного бюджета за оказание транспортных услуг населению (воздушным, водным (речным) транспортом) Ханты-Мансийского района, утвержденным постановлением администрации Ханты-Мансийского района от _________ N________, и типовой формой соглашения (договора), утвержденной приказом комитета по финансам администрации Ханты-Мансийского района от _________ N______ "____", и предложенных в заявке на участие в конкурсе от __________, зарегистрированной _____20__ N____ __________ в случае признания их лучшими по результатам конкурса _________________________________

(указать нужное - согласны/не согласны).

Приложение: ________________ на ____ л. (указать перечень документов)

(должность для юридического лица/ или индивидуальный предприниматель/или представитель по доверенности от ____ N______ МП (при наличии)		(подпись)		(фамилия, инициалы)