Приложение 3. Акт эвтаназии животного без владельцев

Приложение 3
к порядку осуществления деятельности
по обращению с животными без владельцев
в Старошайговском муниципальном районе
Республики Мордовия

                                                                  (форма)

                                  Акт

                  эвтаназии животного без владельцев

 N _____                                       от "___" _________ 20__ г.

Настоящий   акт   составлен   о  том,  что   была   проведена   эвтаназия

животного бескровным методом посредством введения препарата _____________

_________________________________________________________________________

Перед эвтаназией проведена премедикация (седация/анастезия) препаратом __

_________________________________________________________________________

Вид животного ___________________________________________________________

Присвоенный идентификационный номер _____________________________________

Порода __________________________________________________________________

Пол животного ___________________________________________________________

Возраст (примерный) _____________________________________________________

Масса животного _________________________________________________________

Высота животного в холке ________________________________________________

Окрас животного _________________________________________________________

Показания к проведению эвтаназии ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты исследований, подтверждающие показания к проведению  эвтаназии

(прилагаются), __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (протокол осмотра, протокол ультразвукового исследования,

       рентгеновский снимок, результат исследования крови и т.п.)

При   проведении   эвтаназии   животного   были   установлены    признаки

биологической смерти - отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов.

Всего израсходовано:

препарата ________________________ в количестве ________________________;

препарата ________________________ в количестве ________________________.

Проведено исследование трупа с целью подтверждения  показаний к эвтаназии

(проводится   в   случае  отсутствия   результатов   исследований   перед

эвтаназией).

Посмертная диагностика выявила __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

что подтверждается актом посмертной диагностики N __ от "_" _____ 20__ г.

и фотографиями: _________________________________________________________

                                   (названия файлов)

Должность и наименование места работы

специалиста в области ветеринарии,

проводившего эвтаназию __________________ (_____________________________)