Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части затрат по заключенным с работниками ученическим договорам

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из областного
бюджета субсидий
на возмещение части затрат
по заключенным с работниками
ученическим договорам

(с изменениями от 15 декабря 2020 г., 31 мая 2021 г.)

Форма

N ___ от __________ 20__ г. <*>

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области,

г. Томск, пр. Развития, 3

_________________________________________

(наименование заявителя)

_________________________________________

Заявка
на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части затрат по заключенным с работниками ученическим договорам

Прошу предоставить из областного бюджета субсидию на возмещение части затрат по заключенным с работниками ученическим договорам.

1. Сведения о заявителе

1. Полное наименование заявителя
2. Сокращенное наименование заявителя
3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4. Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5. Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7. Юридический адрес заявителя
8. Место нахождения (место жительства)
9. Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10. Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11. Реквизиты для перечисления субсидии:
расчетный счет
наименование кредитной организации
корреспондентский счет
Банковский идентификационный код (БИК)
12. Наименование системы налогообложения
13. Специализация сельскохозяйственного производства:
растениеводство	Да/Нет
животноводство	Да/Нет
смешанное сельское хозяйство	Да/нет

2. Настоящим подтверждаю:

достоверность информации, сведений и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения из областного бюджета субсидий на возмещение части затрат по заключенным с работниками ученическим договорам;

соблюдение условий предоставления субсидии на возмещение части затрат по заключенным с работниками ученическим договорам, указанных в Порядке предоставления из областного бюджета субсидий на возмещение части затрат по заключенным с работниками ученическим договорам, установленном приказом Департамента от __________ N __;

наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса составляет не менее чем 70 процентов за год, предшествующий году подачи настоящего заявления
заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 8 декабря 1995 года N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11 июня 2003 года N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

3. Я, _________________________________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее - при наличии) участника отбора - физического лица)

даю свое согласие Департаменту по социально-экономическому развитию села Томской области, расположенному по адресу: г. Томск, пр. Развития, 3, на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия имя отчество (последнее - при наличии); номер телефона; адрес регистрации по месту жительства; идентификационный номер налогоплательщика.

Цель обработки персональных данных - получение субсидии на возмещение части затрат по заключенным с работниками ученическим договорам.

Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределенный срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению заявителя, направленному в адрес Департамента.

4. Даю согласие на:

публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с участием в отборе на предоставление субсидии;

на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Перечень представляемых документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Приложение: на ____ л. в ____ экз.

____________________________	____________	_______________________________
(наименование заявителя)	(подпись)	(фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

_______________ 20__ год

Место печати (при наличии)

<*> Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Департаменте (заполняется сотрудником Департамента)