Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на предоставление из областного бюджета субсидии на стимулирование развития приоритетных подотраслей агропромышленного комплекса и развитие малых форм хозяйствования

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
на стимулирование развития
приоритетных подотраслей
агропромышленного комплекса
и развитие малых форм хозяйствования

(с изменениями от 18 июня 2021 г.)

Форма

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области

г. Томск, пр. Развития, 3

_________________________________________

(наименование участника отбора)

_________________________________________

(адрес участника отбора)

Заявка
на участие в отборе на предоставление из областного бюджета субсидии на стимулирование развития приоритетных подотраслей агропромышленного комплекса и развитие малых форм хозяйствования

Прошу предоставить из областного бюджета субсидию на стимулирование развития приоритетных подотраслей агропромышленного комплекса и развитие малых форм хозяйствования по мероприятию: _________________________________

_______________________________________________________________________

1. Сведения об участнике отбора:

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	Банковский идентификационный код (БИК)
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

2. Настоящим подтверждаю:

- достоверность информации и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения из областного бюджета субсидий на стимулирование развития приоритетных подотраслей агропромышленного комплекса и развитие малых форм хозяйствования;

- соответствие участника отбора требованиям, указанным в Порядке предоставления из областного бюджета субсидий на стимулирование развития приоритетных подотраслей агропромышленного комплекса и развитие малых форм хозяйствования, утвержденном приказом Департамента от 02.07.2020 N 50;

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции участника отбора в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса составляет не менее чем 70 процентов за год, предшествующий году подачи настоящей заявки
участник отбора является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 8 декабря 1995 года N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
участник отбора является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11 июня 2003 года N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

3. Я, _________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника отбора - физического лица)

даю согласие Департаменту по социально-экономическому развитию села Томской области, расположенному по адресу: г. Томск, пр. Развития, 3, на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персон