Приложение N 2. Образец заполнения заявления о назначении и выплате денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством, в приемной семье

Приложение N 2
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Выплата денежных средств на
содержание детей, находящихся под опекой
или попечительством, переданных на
воспитание в приемные семьи"

                      ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 В Департамент образования

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 Фамилия Сидоровой

                                 Имя Елены

                                 Отчество (при наличии) Павловны,

                                 проживающий (ая) по адресу:

                                 Населенный пункт г. Надым,

                                 Улица Зверева,

                                 Дом _1_, корп._________, кв. 5_

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 паспорт

                                 Серия _1234__N_098765_выдан_01.01.2017

                                 УВД г. Надыма Надымского район

                                 Телефон 892212345678

                                 Эл. почта 123456@mail.ru

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении и выплате денежных средств на содержание ребенка,

     находящегося под опекой или попечительством, в приемной семье

     Прошу  назначить  выплату  денежных  средств  на содержание Сидорова

Алексея Ивановича, 11.04.2002 года рождения, ____________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

находящегося  под  опекой   или   попечительством,   в   приемной   семье

(нужное подчеркнуть).

     Денежные    средства    прошу    перечислять   на  номинальный  счет

N 45005500110022008800,  открытый  в  ПАО "Западно-Сибирский коммерческий

банк" на имя Петрова Ивана Ивановича.

     Обязуюсь  ежегодно, в срок до 01 февраля текущего года, представлять

в  управление  опеки и попечительства Департамента образования Надымского

района    отчет  о  расходовании  доходов  подопечного  Сидорова  Алексея

Ивановича. ______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) подопечного)

______Я, Петрова Екатерина Ивановна,_____________________________________

   (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя полностью)

согласен  (а)   на   обработку   Департаментом   образования   Надымского

района, моих персональных данных, и персональных данных моего подопечного

Сидорова Сергея Дмитриевича, 17.08.2007 г.р.,____________________________

т.е.  на  совершение   действий,   предусмотренных   пунктом   3 части  1

статьи  3  N 152-ФЗ  от  27.07.2006  "О  персональных данных", а именно -

совершение  действий  (операций)  с  персональными данными, включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,    уничтожение   персональных  данных  неавтоматизированным

способом обработки.

_____06.06.2019 г.________ Петрова / Петрова Е.И./_______________________

         дата             (подпись)       (Ф.И.О.)

     Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр.  _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

/-----------------------\

| Регистрационный номер |    Принял

| заявления             | Дата приема заявления  Подпись

\-----------------------/                       специалиста