Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством, в приемной семье

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Выплата денежных средств на
содержание детей, находящихся под опекой
или попечительством, переданных на
воспитание в приемные семьи"

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 В Департамент образования

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 Фамилия ________________________________

                                 Имя ____________________________________

                                 Отчество (при наличии)_________________,

                                 проживающий (ая) по адресу:

                                 Населенный пункт _______________________

                                 Улица __________________________________

                                 Дом _________, корп._______, кв.________

                                 Документ, удостоверяющий личность: _____

                                 Серия ______ N ________ выдан __________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                 Эл. почта ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении и выплате денежных средств на содержание ребенка,

     находящегося под опекой или попечительством, в приемной семье

     Прошу назначить   выплату    денежных    средств    на    содержание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__"_________ года рождения, находящегося под опекой или попечительством,

в приемной семье (нужное подчеркнуть).

     Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N ______________

________________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

на имя _________________________________________________________________.

     Обязуюсь ежегодно, в срок до 01 февраля текущего года,  представлять

в управление опеки и попечительства Департамента  образования  Надымского

района отчет о расходовании доходов подопечного _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Я,_________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя

                                   полностью)

согласен (а) на обработку Департаментом  образования  Надымского  района,

моих персональных данных, и персональных данных моего подопечного _______

_________________, т.е. на совершение действий, предусмотренных пунктом 3

части 1 статьи 3 N 152 ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных", а именно

- совершение действий (операций) с персональными данными,  включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение   персональных   данных   неавтоматизированным

способом обработки.

_________________ 20___г.  ______________/_________________________/

                              (подпись)            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр.  _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

/-----------------------\

| Регистрационный номер |    Принял

| заявления             | Дата приема заявления  Подпись

\-----------------------/                        специалиста