Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 21 июля 2020 г. N 227

Приложение N 1
к Порядку определения объема и
предоставления субсидий некоммерческим
организациям, не являющимся
государственными (муниципальными)
учреждениями, осуществляющим
деятельность в сфере социальной
реабилитации и ресоциализации граждан,
прошедших лечение от наркомании,
услуг по социальной реабилитации и
ресоциализации с использованием
сертификата

                              ___________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа РС (Я))

                              от _______________________________________,

                               (наименование некоммерческой организации)

                              ___________________________________________

                               (контактный телефон, e-mail (при наличии)

Заявление
о выплате субсидии за предоставление услуг по социальной реабилитации и ресоциализации

Просим предоставить субсидию за предоставление гражданам, получившим сертификат, услуг по социальной реабилитации и ресоциализации в сумме: __________________________ руб. _____ коп.

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование ____________________________________

2. Местонахождение ________________________________________

3. Почтовый адрес _________________________________________

4. Адрес электронной почты ________________________________

5. Телефон, факс __________________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________

7. ИНН ____________________________________________________

8. КПП ____________________________________________________

9. ОКТМО __________________________________________________

10. Банковские реквизиты: _________________________________

наименование банка ________________________________________

расчетный счет ____________________________________________

корреспондирующий счет банка ______________________________

ИНН/КПП банка _____________________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем.

Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов просим направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

/-\

\-/ почтовому

/-\

\-/ электронной почты

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.

"___" _________ 20__ г. _____________________ ___________________________

     (дата)              (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

М.П.

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от: _______________________________

Регистрационный номер     Дата приема заявления      Подпись специалиста

                         и документов заявления

____________________ _______________________________ ____________________

                           (число, месяц, год)      (расшифровка подписи)