Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации муниципального образования Гусь-Хрустальный район Владимирской области от 17 июля 2020 г. N 603 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Включение сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории сельских поселений муниципального образования Гусь-Хрустальный район"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Включение сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории сельских поселений муниципального образования Гусь-Хрустальный район"
- Приложение 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории сельского поселения муниципального образования Гусь-Хрустального района
Приложение 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории сельского поселения муниципального образования Гусь-Хрустального района
Приложение 1
к административному регламенту
Форма заявки
В МКУ "Отдел ЖКХ"
от ________________________________
(наименование юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
ИНН _______________________________
Адрес: ____________________________
___________________________________
___________________________________
Данные для связи с заявителем:
___________________________________
___________________________________
(указываются почтовый адрес и (или)
адрес электронной почты, а также
контактный телефон)
или
от ________________________________
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. полностью заявителя или
представителя заявителя, при его
наличии)
Паспорт:_____ серия номер _________
Кем выдан _________________________
___________________________________
Когда выдан
Почтовый адрес: ___________________
___________________________________
___________________________________
Данные для связи с заявителем:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(указываются почтовый адрес и (или)
адрес электронной почты,
контактный телефон)
Регистрационный N __ от _______
ЗАЯВКА
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных
отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых
коммунальных отходов на территории __________________ сельского
поселения муниципального образования Гусь-Хрустального района.
Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный
регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических
лиц, фактический адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при
наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином
государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес
регистрации по месту жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер
и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в
соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации
по месту жительства, контактные данные)
Прошу включить в реестр сведения о месте (площадке) накопления
твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Географические координаты: __________________________________________
Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления
твердых коммунальных отходов: ___________________________________________
покрытие ________________________________________________________________
площадь _________________________________________________________________
количество размещенных или планируемых к размещению контейнеров или
бункеров с указанием их объема __________________________________________
Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте
(площадке) накопления ТКО: сведения об одном или нескольких объектах
капитального строительства, территории (части территории) поселения, при
осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц
образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующем
месте (на площадке) _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Решение общего собрания собственников помещений многоквартирного дома
о включении в состав общего имущества многоквартирного дома места
(площадки) накопления ТКО (в случае создания места (площадки) накопления
ТКО на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной
собственности, а также государственная собственность на которые не
разграничена).
К заявке прилагаются:
- схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте, масштаба
1:2000;
- решение о согласии создания места (площадки) накопления ТКО, вы данное
уполномоченным органом N ____ от _______________.
На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" и с целью исполнения данного заявления, я даю
согласие администрации муниципального образования Гусь-Хрустальный район
(муниципальный район) Владимирской области, находящейся по адресу:
601501, г. Гусь - Хрустальный, ул. Карла Либкнехта, д. 6 на обработку
моих персональных данных (Ф.И.О., адрес проживания, документы,
удостоверяющие личность, телефон домашний/мобильный и иные). Настоящее
согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации
или документов, определяемых в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации и нормативными документами
администрации района.
Для целей обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых
актов, выражаю согласие на получение и передачу моих персональных данных
путем подачи и получения запросов в отношении органов местного
самоуправления, государственных органов и организаций.
Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного
отзыва данного согласия.
__________________ ____________________ _________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и
документов.
Способ получения результата заявления: ______________________________
Документы, прилагаемые к заявлению:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.