Приложение N 3. Жалоба на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, муниципального служащего

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Заключение соглашения
об установлении сервитута в отношении земельных
участков (их частей), находящихся в муниципальной
собственности города Омска, а также земельных
участков (их частей), расположенных на территории
города Омска, государственная собственность
на которые не разграничена"

                                _________________________________________

                                (Мэру города Омска/Директору департамента

                                 имущественных отношений Администрации

                                 города Омска)

                                 от _____________________________________

                                    (Ф.И.О. физического лица либо полное

                                       наименование юридического лица)

                                 ________________________________________

                                   (адрес проживания (места нахождения)

                                 _______________________________________,

                                 Контактный телефон ____________________,

                                 Адрес  электронной  почты (при наличии),

                                     почтовый адрес, по которым должен

                                 быть направлен ответ: __________________

                                 ________________________________________

                                ЖАЛОБА

        на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего

      муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего

               муниципальную услугу, муниципального служащего

_________________________________________________________________________

     (наименование органа или должность, Ф.И.О. должностного лица,

   муниципального служащего структурного подразделения Администрации

   города Омска, решение, действия (бездействие) которого обжалуются)

_________________________________________________________________________

     Существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (краткое изложение обжалуемых решений, действий (бездействия),

   основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с вынесенным

                 решением, действием (бездействием)

     Ответ на жалобу прошу направить на бумажном  носителе/в  электронной

форме (ненужное зачеркнуть).

     Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________         ____________________________

  (фамилия, инициалы заявителя или                      (подпись)

       представителя заявителя)

"____" __________________________ 20____ г.