Приложение 4. Заявление о предоставлении денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей

Приложение 4
к Порядку
предоставления денежной выплаты
родителям (законным представителям)
детей, осваивающих образовательную
программу дошкольного образования
и получающих услуги по присмотру
и уходу в организациях, осуществляющих
обучение, частных образовательных организациях,
у индивидуальных предпринимателей, в целях
возмещения затрат за присмотр и уход

В Управление образования
Администрации Томского района
от _____________________________
________________________________
Адрес регистрации _______________
________________________________
Адрес фактического проживания
________________________________
________________________________
Телефон (при наличии) ____________
_______________________________

Заявление
о предоставлении денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей

Прошу назначить денежную выплату, связанную с посещением моим ребенком

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (ИП), адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет

_____________________ в кредитной организации _____________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) получателя: ______________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: степень родства, фамилии, имени, отчества (последнее при наличии); даты рождения близких родственников (отца, матери и детей); места рождения и домашние адреса близких родственников (отца, матери, детей); адрес постоянного проживания по месту жительства (по месту пребывания) на территории муниципального образования "Томский район"; документы, удостоверяющие личность (серия, номер, кем и когда выдан) отца, матери и детей; номер телефона; сведения,

подтверждающие полномочия представителя (при обращении представителя).

Вышеуказанные персональные данные, содержащиеся в прилагаемых документах, предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня права на предоставление денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, предусмотренной постановлением Администрации Томского района от ______________ N___ "Об утверждении Порядка предоставления денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, в целях возмещения затрат за присмотр и уход" и для реализации в соответствии с Порядком предоставления денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, в целях возмещения затрат за присмотр и уход, полномочий, возложенных на Уполномоченный орган - Управление образования Администрации Томского района, находящееся по адресу: город Томск, пер. Кооперативный, д. 2А, телефон 7(3822) 90-13-12, 7(3822) 90-13-08.

Я, ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подписания письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении меня и третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных на Уполномоченный орган - Управление образования Администрации Томского района функций, связанных с предоставлением денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, в целях возмещения затрат за присмотр и уход.

К заявлению прилагаю следующие документы.

(указывается перечень документов)

________________	"______"_______________________20______ г.
(подпись)

Заявление и прилагаемые к нему документы принял:

специалист	___________	_______________________________
	(подпись)	(ФИО)