Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к Положению

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

                              Администрации Пушкинского городского округа

                              от "___" __________ 20___ г.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о согласовании переустройства и (или) перепланировки (нежилого)

                     жилого помещения (здания)

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

         помещения (здания), либо собственники жилого (нежилого)

        помещения (здания), находящегося в общей собственности двух

       и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных

   лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание:

     Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона. адрес эл. почты;

     Для   представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая прилагается к

заявлению, адрес эл. почты.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению, адрес эл. почты

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,  муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                            подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого (нежилого) помещения (здания) ________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                          нужное указать)

жилого (нежилого) помещения (здания), занимаемого на основании __________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с ____________ 20__ г.

по _________________ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по _________

часов в _________________________________________ дни.

      Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от _________________ N _____:____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     <*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица,   принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное  в  письменном   виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

  переустраиваемое и (или) перепланируемое _____________ на _____ листах;

     (нежилое) жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                      заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

_________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись лица (лиц), подавшего заявление:

______________ 20___ г. _______________________

______________ 20___ г. _______________________

______________ 20___ г. _______________________

______________ 20___ г. _______________________

     При пользовании жилым помещением на основании договора   социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором, при   пользовании   жилым   помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

     Документы представлены на приеме _______________ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана копия описи в получении документов _________ 20___ г. N _____

     Копию описи получил ___________________ 20____ г.

(подпись заявителя) ____________________________________

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

  /\ посредством личного обращения в *наименование ОМСУ*:

  \/

  /\ в форме электронного документа;

  \/

  /\ в форме документа на бумажном носителе;

  \/

  /\ почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в заявлении (только на

  \/ бумажном носителе);

  /\ отправлением  по электронной почте (в форме электронного документа и

  \/ только    в  случаях прямо предусмотренных в действующих нормативных

     правовых актах);

  /\ посредством  личного  обращения  в многофункциональный центр (только

  \/ на бумажном носителе);

  /\ посредством   направления  через  Единый  портал  государственных  и

  \/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

  /\ посредством    направления    через    Портал    государственных   и

  \/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

_________________________________________________________________________

                    <<Обратная сторона заявления>>

     Отметка о комплекте документов (проставляется  в  случае  отсутствия

одного или более из документов, не находящихся  в  распоряжении  органов,

предоставляющих   государственные   или   муниципальные   услуги,    либо

подведомственных органам государственной власти  или   органам   местного

самоуправления организаций, участвующих  в  предоставлении  муниципальной

услуги):

     О представлении не полного комплекта документов, требующихся для

предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так  как

сведения по ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,   предоставляющих

государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных   органам

государственной власти или органам местного самоуправления   организаций,

участвующих   в   предоставлении   муниципальной   услуги,   предупрежден

_________________________      __________________________________________

   (подпись заявителя)               (Ф.И.О. заявителя, полностью)