Приложение 3. Заявление на предоставление услуги

Приложение 3

к Положению

Главе _____________________________________

_______________________________________

От _______________________________________

Почтовый адрес ____________________________

Контактный телефон: _______________________

Адрес электронной почты____________________

Заявление

Прошу предоставить муниципальную услугу

"Перевод жилого (нежилого) помещения в

нежилое (жилое) помещение"

в отношении помещения, находящегося в собственности

(для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ, удостоверяющий личность: вид документа_________________________________

серия

, номер

, кем, когда выдан

ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей)

для юридических лиц: полное наименование юридического лица

ФИО лица, исполняющего обязанности единоличного исполнительного органа юридического лица

,

юридический адрес, ОГРН, ИНН

),

расположенного по адресу:

Московская область,

(город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

,

,

(N дома, N корпуса, строения)

,

,

,

(N квартиры, помещения)

(текущее назначение помещения (жилое/нежилое)

(общая площадь, жилая площадь)

из (жилого/нежилого) помещения в

(нежилое/жилое) (нужное подчеркнуть)

Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему Портала государственных и муниципальных услуг Московской области "личный кабинет", а также о

возобновлении предоставления муниципальной услуги
					(указывается форма и способ информирования,
в том числе адрес электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер телефона для информирования по телефону)
(указывается при желании получения соответствующих сведений)
	Подпись
		(расшифровка подписи)

Дата