Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью гражданам, ставшим инвалидами вследствие чернобыльской катастрофы, и семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по назначению
ежегодной компенсации детям,
потерявшим кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС

ФОРМА

                                     В Областное государственное казенное

                                     учреждение "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     адрес регистрации: _________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (область, район, населенный пункт,

                                                    улица, дом, квартира)

                                     адрес фактического проживания: _____

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении единовременной компенсации за вред здоровью

         гражданам, ставшим инвалидами вследствие чернобыльской

          катастрофы, и семьям, потерявшим кормильца вследствие

                        чернобыльской катастрофы

     Я, ________________________________________________________________,

                            (Фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

     Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________________,

серия __________, N _____________, выдан ________________________________

________________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

прошу назначить мне единовременную компенсацию по категории

_________________________________________________________________________

         (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  15  мая 1991 года

N 1244-1 "О  социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Обязуюсь   сообщать    в   течение   14   дней   с   момента  наступления

обстоятельств, влекущих прекращение  выплаты  компенсации  (в том числе в

следующих случаях: снятие  с  регистрационного  учета по месту жительства

(фактического проживания).

Уведомление    о  включении   в   список  получателей  компенсации  прошу

выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи;

2) кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _____________ филиала N _______________ банка _____________

_________________________________________________________________________

                   (наименование банковской организации)

для перечисления компенсации.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ___________ дата __________ выдан ________ _______________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" _____________ 20__ г. _______________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

"___" _____________ 20__ г. Подпись заявителя _____________________

     Даю согласие  на   обработку   содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_________________________________________________________________________

    (дата)      (Фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

Заявление принято "___" _____________ 20__ года N ________________

Подпись специалиста ______________________