Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных (форма)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства образования Калининградской области
оказания государственной услуги по предоставлению
субсидий из областного бюджета из областного
бюджета на возмещение затрат, связанных
с предоставлением дошкольного образования частными
дошкольными образовательными организациями, дошкольного,
начального общего, основного общего,
среднего общего образования частными
общеобразовательными организациями, осуществляющими
образовательную деятельность по имеющим
государственную аккредитацию основным
общеобразовательным программам

Форма

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9  Федерального   закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: ____

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и

                         выдавшем его органе)

Доверенность от "___" ________ ____ г. N ____

(или  реквизиты   иного   документа,    подтверждающего   полномочия

представителя)

в целях ____________________________________________________________

                     (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________

   (указать наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии)

    оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

               согласие субъекта персональных данных)

то  есть  на   совершение   действий,   предусмотренных   п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва   в

письменной форме.

"___" ________________ _____ г.

Субъект персональных данных:

____________________/_______________________________________________

     (подпись)            (фамилия, имя, отчество (при наличии)