Приложение 3. Форма расписки о принятии заявления и документов от медицинских работников бюджетных учреждений здравоохранения Орловской области на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 20 июля 2020 г. N 578

    Форма расписки о принятии заявления и документов от медицинских

  работников бюджетных учреждений здравоохранения Орловской области на

        предоставление единовременной компенсационной выплаты

              Расписка о получении заявления и документов

      Заявление и документы _________________________________________

          (Ф.И.О. (в случае наличия) подавшего заявление и документы)

     Документы:

N п/п	Перечень документов	Количество листов	Отметка о получении
1.	Копия документа, удостоверяющего личность медицинского работника
2.	Копия документа о высшем образовании, сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста (нужное подчеркнуть)
3.	Копия трудовой книжки
4.	Копия приказа о приеме на работу
5.	Копия трудового договора между медицинским работником и учреждением здравоохранения
6.	Реквизиты счета, открытого медицинским работником в кредитной организации для перечисления единовременной компенсационной выплаты
7.	Анкета медицинского работника
8.	Копия страхового номера индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе)
9.	Согласие на обработку персональных данных

     Заявление зарегистрировано под N ____ дата "___" ________ 20____ г.

     ____________________________________________________________________

      (подпись лица, Ф.И.О. (в случае наличия), принявшего заявление и

                       документы, контактный телефон)