Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации города Кургана
от 20.07.2020 г. N 4168
"О внесении изменений в постановление Администрации
города Кургана от 08.10.2019 г. N 6622 "Об утверждении
Порядка выдачи, продления, внесения изменений, закрытия
разрешения на проведение земляных работ, Порядка
восстановления благоустройства нарушенного при проведении
земляных работ и формы Уведомления об осуществлении
земляных работ на территории города Кургана"

Приложение 2
к Порядку выдачи, продления, внесения изменений,
закрытия разрешения на производство земляных
работ на территории города Кургана

                                       "В Департамент развития городского

                                   хозяйства Администрации города Кургана

                                          г. Курган, ул. М. Горького, 109

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          на получение разрешения на проведение земляных работ

1. Заявитель: ___________________________________________________________

                 (Ф.И.О. физического лица, наименование юр. лица, Ф.И.О.

                        должность руководителя, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. лица, ответственного за проведение работ в соответствии с

    трудовым договором либо должностной инструкцией, должность, телефон)

2. Подрядчик: ___________________________________________________________

           (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. лица, ответственного за проведение работ, должность, телефон)

3. Организация, восстанавливающая благоустройство: ______________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. лица, ответственного за проведение работ, должность, телефон)

4. Адрес проведения земляных работ:

_________________________________________________________________________

                   (адрес и общая площадь участка)

5. Вид и способ работ:

_________________________________________________________________________

6. Проектная документация  (при  проведении земляных работ,  связанных со

строительством, реконструкцией объекта):

_________________________________________________________________________

7. Планируем нарушить следующие элементы благоустройства:

N	Вид элемента благоустройства	Ед. изм.	Объем планируемых разрушений
1	Проезжая часть (указывается вид покрытия)
2	Проезжая часть (двор) (указывается вид покрытия)
3	Грунтовое покрытие (газон)
4	Тротуар
5	Отмостка
6	Поребрик (бордюр)
7	Иное

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

9. Сроки проведения  земляных  работ   с   восстановлением    нарушенного

благоустройства:

с _________________________ по ____________________________

     Обязуюсь:

     - соблюдать при проведении работ Правила благоустройства  территории

города  Кургана,  утвержденные  Решением  Курганской  городской   Думы от

27.03.2019 N 52, строительно-технические, санитарные  и  иные   правила и

нормы;

     - выполнить  полное  восстановление  нарушенного   благоустройства в

установленный срок;

     - благоустройство, нарушенное при проведении земляных работ в зимний

период, восстановить и сдать Департаменту развития  городского  хозяйства

Администрации города Кургана (далее -  Департамент).  по  акту  в  зимнем

варианте  (засыпать  песком,  уложить   и   уплотнить     щебень), полное

восстановление нарушенного благоустройства выполнить в  срок  до  1  июня

предстоящего летнего периода ___ года и сдать  в  окончательном  варианте

Департаменту.*

     - в течение 2-х лет после завершения работ по полному восстановлению

нарушенного  благоустройства  в  случае  некачественного   восстановления

благоустройства, (устранять просадки на проезжей части  улиц,  тротуарах,

провалы грунтового покрытия и т.д.) по первому требованию  уполномоченных

должностных лиц Департамента, муниципальных  казенных  учреждений  города

Кургана.

     Объект обеспечен необходимыми материалами, механизмами, ограждениями

и  дорожными  знаками  установленного  образца,  утвержденной   проектной

документацией (при строительстве, реконструкции объекта), рабочей силой и

финансированием.

     * Зимний период - период времени  с  15  октября  -  по  15  апреля,

который  в  зависимости  от   погодных   условий   может     быть изменен

постановлением Администрации города Кургана.

Заявитель:                                  Подрядчик:

_______________________________ ________    ____________________ ________

Ф.И.О. (наименование) заявителя  подпись    Ф.И.О. руководителя   подпись

М.П.