Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Государственной
жилищной инспекции Санкт-Петербурга
от 29 сентября 2017 года N 40-р

                          Сведения

           о поступлении взносов на капитальный ремонт

     многоквартирного дома на счет регионального оператора

       по состоянию на ___ __________________ 20__ года

                   (с момента первых начислений)

    1. Наименование юридического лица, ИНН, ОГРН:

    2. Место нахождения юридического лица (юридический адрес):

    3. Фактическое нахождение юридического лица:

    4. Количество многоквартирных домов, собственники которых формируют

фонд капитального ремонта на счете регионального оператора:

N п/п	адрес МКД		год постройки	площадь жилых и нежилых помещений (кв. м)	общая площадь дома (кв. м)	Сведения о поступлении взносов на капитальный ремонт от собственников помещений МКД, формирующих фонд капитального ремонта на счете регионального оператора (руб.)	Сведения о размере остатка средств фонда капитального ремонта (общая сумма) (руб.)	Сведения о размере задолженности по взносам на капитальный ремонт от собственников помещений в МКД, формирующих фонд капитального ремонта на счете регионального оператора (общая сумма) (руб.)
	Район	Адрес МКД (согласно региональной программе)
5	6	7	8	9	10	11	12	13

______________________________________ __________ __________________

(Законный представитель регионального   (подпись)       (ФИО)

       оператора, должность)

                                            М.П.

Исполнитель: ____________________ ___________ ______________________

                   (Ф.И.О.)          (дата)    (контактный телефон)