Приложение 10. Форма заявления о предоставлении акватории водного объекта в пользование

Приложение 10

административного регламента

по предоставлению Муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении акватории водного объекта в пользование

                                     ____________________________________

                                         орган местного самоуправления

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя

          физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ________________ КПП _________________ ОГРН __________

ОКПО ______________ ОКОПФ ______________ ОКФС ____________

ОКВЭД _____________ ОКОНХ ______________ ОКАТО __________,

действующего на основании:

	устава
	положения
	иное (указать вид документа) __________________________________,

     Зарегистрированного ________________________________________________

                         (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

                                   индивидуальный предприниматель)

     Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию юридического

лица, индивидуального предпринимателя

___________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

  (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ______________ г. ___________________________________________,

                                         (когда и кем выдан)

     Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

                    (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ________________

паспорт серии ________________ N _______ код подразделения _____________,

_________________________________________________________________________

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ г. ____________________________________________,

                                          (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                           (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______, действующий от имени юридического лица:

	_______________________________________________________________________ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
	на основании доверенности, удостоверенной ________________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" _____________ г., N в реестре ___________________ по иным основаниям

_________________________________________________________________________

                      (наименование и реквизиты документа)

     Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

     Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

     Место расположения акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

     Размеры  и  площадь  акватории  (км2), в пределах которых намечается

использование и обустройство акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

     Географические  координаты участка водопользования для использования

в целях:

_________________________________________________________________________

     Указывается цель использования акватории водного объекта

     Предусматриваются

	разметка границ акватории водного объекта
	размещение на акватории зданий
	размещение на акватории строений
	размещение на акватории плавательных средств
	размещение на акватории других объектов и сооружений
	иное обустройство акватории водного объекта в соответствии с водным законодательством и законодательством о градостроительной деятельности

(нужное отметить знаком "V")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     а)  копии  учредительных  документов  - для юридического лица; копия

документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

     б)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий    от    имени  заявителя,  в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     в)    предложения   по  условиям  договора,  а  также  осуществлению

водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

     г)  материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

     д)  сведения  о  технических  параметрах  размещаемых  на  акватории

объектов:  зданий,  строений,  сооружений,  плавательных  средств,  иного

обустройства акватории водного объекта;

     е)    графические   материалы  с  отображением  размещения  объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

     "__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

         (дата и время подачи заявления)

     Решение   об  отказе  в  предоставлении  услуги  или  уведомление  о

прекращении предоставления Муниципальной услуги прошу:

     -  направить  в  личный  кабинет  на РПГУ в виде электронного образа

документа;

     -  выдать  в  МФЦ в виде экземпляра электронного образа документа на

бумажном носителе.

____________________________________ (подпись Заявителя/представителя Заявителя)	/__________________________________/ (полностью Ф.И.О.)
N записи в форме учета входящих документов _______________________