Приложение 1. Заявка на участие в ежегодном конкурсе инициатив по развитию территорий "Белгород меняется"

Приложение 1

к Положению

о проведении ежегодного конкурса инициатив

по развитию территорий "Белгород меняется"

"форма"

Дата подачи заявки ___________________________

Регистрационный номер___________________________

(Заполняет секретарь Комиссии)

ЗАЯВКА
на участие в ежегодном конкурсе инициатив по развитию территорий "Белгород меняется"

1. Участник конкурса (Конкурсант)

2. Номинация

3. Название проекта

4. Контактный номер телефона Конкурсанта

+7

5. Контактный адрес электронной почты (при наличии)

6. Задачи инициативы (не более 5 задач, через решение которых будет достигаться цель проекта)

1.

7. Краткое описание инициативы (необходимо описать, что будет сделано в рамках реализации проекта)

1.

8. Адрес реализации проекта

9. Календарный план реализации инициативы (последовательно перечислите основные мероприятия проекта с приведением периодов их осуществления)

Наименование мероприятия	Сроки начала и окончания (мес.)	Ответственный

10. Информация о финансировании инициативы

Общая сумма средств, необходимая для реализации инициативы
Сумма средств бюджета городского округа, запрашиваемая на реализацию инициативы
Сумма внебюджетных источников (в рублях)

11. Опись документов

N п/п	Наименование предоставляемого документа	Количество экземпляров	Количество листов

Подпись		/
	(Конкурсанта)		(ФИО)

Дата ____________________