Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 17.07.2020 N 246

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по заготовке,
переработке, хранению и реализации лома черных
и цветных металлов

Образец

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                       Пензенской области

   Заявление о получении сведений из реестра лицензий на осуществление

деятельности по заготовке, переработке, хранению и реализации лома черных

                        и цветных металлов

Прошу предоставить сведения  о  лицензии  на  осуществление  деятельности

по заготовке, переработке, хранению и реализации лома  черных  и  цветных

металлов серия _________ N ______________ от "___" ____________ ______ г.

      (указываются, в случае если известны, реквизиты лицензии)

Лицензия предоставлена __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются в случае если известны, полное и (в случае, если имеется)

     сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

   и организационно-правовая форма юридического лица / фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес    места    осуществления    лицензируемого    вида    деятельности

(если известен) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить  сведения  из  реестра   лицензий   на   осуществление

деятельности на осуществление  деятельности  по  заготовке,  переработке,

хранению и реализации лома черных и цветных металлов:

	передать непосредственно
	направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
	в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

                     (отметить нужное)

Сведения прошу предоставить в виде

	выписки из реестра лицензий
	копии акта лицензирующего органа о принятом решении

                     (отметить нужное)

Контактные данные заявителя:

Почтовый адрес: индекс:

Телефоны ____________________

Адрес электронной почты (если имеется) __________________________________

Дата заполнения "___" _________ 20___ г.

Заявитель _________________________________________________ _________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) (подпись)

                                                         М.П.

                                                    (при наличии)