Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 17.07.2020 N 246

Образец

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                       Пензенской области

               Заявление о предоставлении лицензии

_________________________________________________________________________

(Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

    Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                          предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства): ______________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,    удостоверяющего   личность   (для   индивидуальных

предпринимателей) _______________________________________________________

Почтовый адрес: индекс:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего  факт  внесения  сведений  о  заявителе

в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /--------------------------------------------\

ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

     \--------------------------------------------/

Дата регистрации ________________________________________________________

Данные о постановке на учет в налоговом органе

    /-----------------------------------\

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------------------/

    /-----------------------------------\

КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------------------/

Дата постановки на учет _________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

Телефоны ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется) __________________________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по ____________

_________________________________________________________________________

                  (вид деятельности, работ, услуг)

по адресу: ______________________________________________________________

              (место нахождения территориально обособленных объектов)

_________________________________________________________________________

Информацию по вопросам лицензирования предоставлять в электронном виде,

/-------------------------------------------\

|    да    |          |   нет    |          |

\-------------------------------------------/

             нужное отметить

Реквизиты документов о регистрации права на  земельные  участки,  здания,

строения,   сооружения  и  помещения  в  Едином  государственном  реестре

недвижимости (если такие права зарегистрированы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Руководитель _______________                        /___________________/

                (подпись)                                 (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ г.