Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 17.07.2020 N 246

Образец

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                       Пензенской области

                 Заявление о переоформлении лицензии

_________________________________________________________________________

(Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

    Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                          предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства): ______________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,    удостоверяющего   личность   (для   индивидуальных

предпринимателей) _______________________________________________________

Почтовый адрес: индекс:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего  факт  внесения  сведений  о  заявителе

в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /--------------------------------------------\

ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

     \--------------------------------------------/

Дата регистрации ________________________________________________________

Данные о постановке на учет в налоговом органе

    /-----------------------------------\

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------------------/

    /-----------------------------------\

КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------------------/

Дата постановки на учет _________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

Телефоны ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется) __________________________________

Прошу переоформить лицензию N ________ рег. N ________ от _______________

на осуществление деятельности по ________________________________________

                                    (вид деятельности, работ, услуг)

_________________________________________________________________________

Адрес (новый либо деятельность по которому прекращается): _______________

_________________________________________________________________________

         (место нахождения территориально обособленных объектов)

Информацию   по    вопросам    переоформления    лицензии   предоставлять

в электронном виде,

да

нет

             нужное отметить

Реквизиты документов о регистрации права на  земельные  участки,  здания,

строения,   сооружения  и  помещения  в  Едином  государственном  реестре

недвижимости (если такие права зарегистрированы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание переоформления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подтверждаю   соответствие   лицензионным  требованиям   в   соответствии

с  Положением  о  лицензировании  деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке   и  реализации  лома  черных  металлов,  цветных   металлов,

утвержденным    постановлением    Правительства    Российской   Федерации

от   12.12.2012  N 1287  "О  лицензировании  деятельности  по  заготовке,

хранению, переработке и  реализации  лома  черных  и  цветных  металлов",

по  адресам  места  осуществления   лицензируемого   вида   деятельности,

не предусмотренным в лицензии  и (или)  при  выполнении  работ,  оказании

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных

лицензией.

Руководитель _______________                        /___________________/

                (подпись)                                 (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ г.

______________________________

(*) В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике, и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ.

(**) В случае изменения наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ (для лицензиата - юридического лица), в ЕГРИП (для лицензиата - индивидуального предпринимателя).