Приложение 5

Приложение 5
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Агентства
Республики Коми по социальному
развитию, Министерства труда и
социальной защиты Республики
Коми и Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставлению государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячных,
ежегодных, единовременных денежных
компенсаций гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
и ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне

(Рекомендуемая форма)

Заявление N:       Государственное бюджетное учреждение Республики Коми

                   "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

                   социальной защиты населения "

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу "Назначение и выплата ежемесячных, ежегодных, единовременных денежных компенсаций гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне".

В виде:

		компенсации на приобретение продовольственных товаров с _________ 20__ г.;
		ежемесячной компенсации в возмещении вреда, причиненного здоровью (без установления инвалидности) с _________ 20__ г.;
		компенсации на питание ребенка в детской дошкольной образовательной организации, специализированном детском учреждении лечебного и санаторного типа с _________ 20__ г.;
		компенсации на питание обучающихся по образовательным программам начального общего, основного общего или среднего общего образования, если они не посещают организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским показаниям с _________ 20__ г.;
		компенсации на питание обучающихся по образовательным программам дошкольного образования, если они не посещают организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским показаниям с _________ 20__ г.;
		ежемесячной компенсации за потерю кормильца с _________ 20__ г.;
		ежегодной компенсации на оздоровление за 20__ год;
		ежегодной компенсации за вред здоровью за 20__ год;
		ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца за 20__ год;
		оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска за 20__ год;
		единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства с _________ 20__ г.;
		компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества с _________ 20__ г.;
		единовременной компенсации за вред здоровью;
		единовременной компенсации семьям и родителям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы;
		сохранения среднего заработка на период обучения новым профессиям (специальностям) при отсутствии возможности первоочередного трудоустройства на новом месте жительства с _________ 20__ г.;
		сохранения среднего заработка после прибытия на новое место жительства на период трудоустройства, но не более чем на 4 месяца с _________ 20__ г.
		пособия на погребение.

Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем

N	ФИО	Дата рождения

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(24)
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(25)
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Контактные данные
Телефон*(26)
Электронная почта*(27)
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(28)
Банк*(29)

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1
2
3

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Я подтверждаю своей подписью достоверность указанных сведений.

_______________________                  ________________________________

         Дата                                       Подпись/ФИО

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

         (подпись)                (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(24) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(25) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(26) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(27) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(28) Указывается наименование почтового отделения

*(29) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета";