Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Агентства
Республики Коми по социальному
развитию, Министерства труда и
социальной защиты Республики
Коми и Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми
"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставлению государственной услуги
по назначению членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и
сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти
компенсационных выплат в связи с
расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг
(Рекомендуемая форма)
Заявление N: Государственное бюджетное учреждение Республики Коми
"Центр по предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения _______________"
Заявление
Прошу предоставить государственную услугу "Назначение членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг".
По категории
|
член семьи военнослужащего, погибшего (умершего) в период прохождения военной службы, в том числе при прохождении военной службы по призыву (действительной срочной военной службы) |
|
член семьи гражданина, проходившего военную службу по контракту и погибшего (умершего) после увольнения с военной службы по достижении им предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность службы которого составляет 20 лет и более |
|
член семьи сотрудника федерального органа налоговой полиции, погибшего (умершего) вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, связанных с исполнением служебных обязанностей |
|
член семьи сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел |
|
член семьи сотрудника учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в учреждениях и органах |
|
член семьи лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальные звания полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации |
Заявитель | |
ФИО |
|
Дата рождения |
|
Место рождения |
|
Адрес регистрации |
|
Адрес места жительства |
|
Документ, удостоверяющий личность*(10) |
|
Представитель | |
ФИО |
|
Дата рождения |
|
Место рождения |
|
Адрес регистрации |
|
Адрес места жительства |
|
Документ, удостоверяющий личность*(11) |
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя*(12) |
|
Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем
N |
Ф.И.О. (полностью) |
Дата рождения |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Контактные данные | |
Телефон*(13) |
|
Электронная почта*(14) |
|
Способ уведомления о принятом решении | |
В ведомстве |
|
В МФЦ |
|
Почтовым отправлением |
|
По адресу электронной почты |
|
Способ выплаты | |
Организация федеральной почтовой связи*(15) |
|
Банк*(16) |
|
|
|
|
|
Входящие документы
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/ копия |
Подлежит возврату |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.
_______________________ ________________________________
Дата Подпись/ФИО
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________________________________
На предоставление государственной услуги
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
принял специалист:
_________________________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов:
N |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
------------------------------
*(10) Указывается серия, номер, кем и когда выдан
*(11) Указывается серия, номер, кем и когда выдан
*(12) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
*(13) Указываются телефоны заявителя и представителя
*(14) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя
*(15) Указывается наименование почтового отделения
*(16) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета
<< Приложение 2 Приложение 2 |
Приложение 4 >> Приложение 4 |
|
Содержание Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 21 июля 2020 г. N 841 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.