Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Агентства
Республики Коми по социальному
развитию, Министерства труда и
социальной защиты Республики
Коми и Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми
"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставлению государственной
услуги по назначению ежемесячной
денежной компенсации, установленной
частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального
закона "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении
им отдельных выплат", военнослужащим
и гражданам, призванным на военные
сборы, пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации, и членам их семей
(Рекомендуемая форма)
Заявление N: Государственное бюджетное учреждение Республики Коми
"Центр по предоставлению государственных услуг в сфере
социальной защиты населения _________________________"
Заявление
Прошу предоставить государственную услугу "Назначение ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, и членам их семей".
По категории
|
военнослужащий или гражданин, призванный на военные сборы, которому в период прохождения военной службы (военных сборов) либо после увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов) установлена инвалидность вследствие военной травмы |
|
член семьи умершего (погибшего) инвалида, а также член семьи военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы либо умершего вследствие военной травмы |
|
член семьи военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, пропавшего без вести при исполнении ими обязанностей военной службы в периоды ведения боевых действий в государствах и на территориях, указанных в перечне государств, городов, территорий и периодов ведения боевых действий с участием граждан Российской Федерации, предусмотренном приложением к Федеральному закону "О ветеранах", и в установленном законом порядке признанного безвестно отсутствующим или объявленного умершим |
Заявитель | |
ФИО |
|
Дата рождения |
|
Место рождения |
|
Адрес регистрации |
|
Адрес места жительства |
|
Документ, удостоверяющий личность*(3) |
|
Представитель | |
ФИО |
|
Дата рождения |
|
Представитель | |
Место рождения |
|
Адрес регистрации |
|
Адрес места жительства |
|
Документ, удостоверяющий личность*(4) |
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя*(5) |
|
Контактные данные | |
Телефон*(6) |
|
Электронная почта*(7) |
|
Способ уведомления о принятом решении | |
В ведомстве |
|
В МФЦ |
|
Почтовым отправлением |
|
По адресу электронной почты |
|
| |
Способ выплаты |
|
Организация федеральной почтовой связи*(8) |
|
Банк*(9) |
|
|
|
|
|
Входящие документы
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/ копия |
Подлежит возврату |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.
_______________________ ________________________________
Дата Подпись/ФИО
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________________________________
На предоставление государственной услуги
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
Перечень представленных документов:
N |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
------------------------------
*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан
*(4) Указывается серия, номер, кем и когда выдан
*(5) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
*(6) Указываются телефоны заявителя и представителя
*(7) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя
*(8) Указывается наименование почтового отделения
*(9) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета";
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.