Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Агентства
Республики Коми по социальному
развитию, Министерства труда и
социальной защиты Республики
Коми и Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
ежемесячного пособия детям
отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти,
погибших (умерших, объявленных
умершими, признанных безвестно
отсутствующими) при исполнении
обязанностей военной службы
(служебных обязанностей), и детям
лиц, умерших вследствие военной
травмы после увольнения с военной
службы (службы в органах и
учреждениях), пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации

(Рекомендуемая форма)

Заявление N:       Государственное бюджетное учреждение Республики Коми

                   "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

                   социальной защиты населения _________________________"

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу "Назначение ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в войсках, органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации".

Дети

N	ФИО	Дата рождения
1
2

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(17)
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(18)
Документ, подтверждающий полномочия представителя*(19)
Контактные данные
Телефон*(20)
Электронная почта*(21)
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(22)
Банк*(23)

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1
2
3

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_______________________                  ________________________________

         Дата                                       Подпись/ФИО

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

         (подпись)                (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(17) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(18) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(19) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(20) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(21) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(22) Указывается наименование почтового отделения

*(23) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета";