Приложение 7

Приложение 7
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Агентства
Республики Коми по социальному
развитию, Министерства труда и
социальной защиты Республики
Коми и Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставлению государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью в связи
с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
либо с выполнением работ по
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

(Рекомендуемая форма)

Заявление N:       Государственное бюджетное учреждение Республики Коми

                   "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

                   социальной защиты населения "

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу "Назначение и выплата ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС".

По категории

	гражданин, получивший или перенесший лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, ставший инвалидом
	нетрудоспособный член семьи, находившийся на иждивении умершего инвалида

Дети

N	ФИО	Дата рождения
1
2

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(30)
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(31)
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Контактные данные
Телефон*(32)
Электронная почта*(33)
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(34)
Банк*(35)

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1
2
3

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Я подтверждаю своей подписью достоверность указанных сведений.

_______________________                  ________________________________

         Дата                                       Подпись/ФИО

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

         (подпись)                (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(30) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(31) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(32) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(33) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(34) Указывается наименование почтового отделения

*(35) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета";