Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию Коми
от 17.05.2016 N 1255
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной помощи
в виде пособия на оплату проезда
в общественном транспорте
гражданам пожилого возраста"

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате государственной
социальной помощи в виде пособия
на оплату проезда в общественном
транспорте гражданам пожилого возраста

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения НАЗВАНИЕ ГОРОДА, РАЙОНА"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу "Назначение и выплата государственной социальной помощи в виде пособия на оплату проезда в общественном транспорте гражданам пожилого возраста". Сообщаю о том, что:

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(1)
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(2)
Заявитель
Документ, подтверждающий полномочия представителя*(3)
Контактные данные
Телефон*(4)
Электронная почта*(5)
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
ЕПГУ
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(6)
Банк*(7)
ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

__________________   ____________________________________________________

      (Дата)                            (Подпись/ФИО)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы

гр.                   ___________________________________________________

На предоставление государственной

услуги                              _____________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(5) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(6) Указывается наименование почтового отделения

*(7) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета