Приложение N 2. Заявление о предоставлении сопровождающему лицу компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

Приложение N 2

к технологической схеме

                              Начальнику территориального отделения

                              краевого государственного казенного

                              учреждения

                              _"Управление социальной защиты населения"__

                              __Советскому району в г. Красноярске_______

                               (наименование уполномоченного органа)

                              ___Петровой В.П.___________________________

                                   (Ф.И.О.)

                              от ______Ивановой Марии Ивановны___________

                                           (Ф.И.О.)

                              проживающего по адресу:

                              ___г. Красноярск, ул. Мира, д.1, кв. 1_____

                              контактный телефон: 233-33-33

                              ___________________________________________

                              e-mail: ____нет____________________________

                            Заявление

 о предоставлении сопровождающему лицу компенсации стоимости проезда

     к месту амбулаторного консультирования и обследования,

  стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

             (далее - компенсация стоимости проезда)

     В  соответствии  с  пунктом 2 статьи 11 Закона Красноярского края от

09.12.2010  N  11-5393  "О  социальной  поддержке семей, имеющих детей, в

Красноярском  крае"  прошу  назначить  компенсацию  стоимости проезда как

(отметить нужное):

     <V>  лицу,   сопровождающему   ребенка   к  месту  консультирования,

 обследования, лечения и обратно ________________________________________

_________________________________________________________________________

     <>  лицу,   сопроводившему   ребенка   к   месту   консультирования,

обследования,  лечения  и вернувшемуся обратно к месту своего жительства,

_________________________________________________________________________

     <>  лицу,  отправившемуся  за  ребенком  для  сопровождения от места

консультирования,    обследования,    лечения    к    месту    жительства

____________Ивановой А.Д., 03.03.2015 г.р._______________________________

         (ФИО, дата рождения ребенка (детей)

проходящему (им) с "01" __04__ 2020 г.  по "15" _04_ 2020 г. амбулаторное

консультирование,      обследование     или     стационарное     лечение,

санаторно-курортное лечение (нужное подчеркнуть):

__________КГУЗ Детская больница N 5______________________________________

    (наименование медицинской (санаторно-курортной) организации)

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

__________Паспорт серия 00 00 N 000000, 10.10. 2010 г.___________________

     (наименование документа, серия и номер документа,

__________выдан Отделом УФМС Росси по Ивановскому району,________________

              кем выдан, дата выдачи)

     2. Сведения  о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета: ____9202020301_________________

     3. Компенсацию стоимости проезда прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

             (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _060_

0

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      - по  электронной  почте  (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)

     х - путем почтового отправления

      - в  личный  кабинет  в федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" (в том

числе,  в  случае  отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов,

предоставленных в электронной форме)

     5. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Документ, удостоверяющий личность	1
1	Проездные документы (билеты)	4

     Итого приложения на 5 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

"20"___февраля ___ 2020__ г.          Иванова М.И. ______________________

        Дата                               (ФИО и подпись заявителя)

N _________123_____________

    рег. номер заявления

Принял документы
	Дата		Подпись специалиста
	20.02.2020

-------------------------------------------------------------------------

                     Линия отрыва

                 Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ______ Ивановой М.И.____________________

Регистрационный номер заявления ______________123 _______________________

Документы в количестве _______6_____ штук принял:

Дата 20.02.2020 ФИО специалиста _ Сидорова С.И _ Подпись специалиста ____