Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда на ребенка (детей) к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                    Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                              "Управление социальной защиты населения" по

                         ________________________________________________

                                (наименование уполномоченного органа)

                         ________________________________________________

                        _________________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                       от _______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                       __________________________________________________

                                                  проживающего по адресу:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                      контактный телефон: _______________________________

                       __________________________________________________

                      e-mail: ___________________________________________

                                  Заявление

            о предоставлении компенсации стоимости проезда на ребенка

                   (детей) к месту амбулаторного консультирования

           и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного

            лечения и обратно (далее - компенсация стоимости проезда)

     В  соответствии  с  пунктом 2 статьи 11 Закона Красноярского края от

09.12.2010  N  11-5393  "О       социальной  поддержке семей, имеющих

детей, в Красноярском  крае"  прошу  назначить  компенсацию  стоимости

проезда на моего ребенка (детей):________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ФИО, дата рождения ребенка (детей)

проходящему  (им)  с  "__"  ____  20__  г.  по  "__"  ____  20__  г.

амбулаторное  консультирование,  обследование  или  стационарное лечение,

санаторно-курортное лечение (нужное подчеркнуть):________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование медицинской (санаторно-курортной) организации)

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:_________

_________________________________________________________________________

  (наименование  документа,  серия  и номер документа, кем выдан, дата

                                выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом            РФ        индивидуального        лицевого        счета:

_________________________________________________________________________

     3. Компенсацию стоимости проезда прошу:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый                                                           в

_________________________________________________________________________

           (наименование российской кредитной организации)

Выплатить через отделение почтовой связи N ______________.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     *    - по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)

     *  - путем почтового отправления

     *    - в личный кабинет в федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" (в том

числе,  в  случае  отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов,

предоставленных в электронной форме)

     5. Имею состав семьи:

N	Фамилия имя отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1
2
3

     6. Имею следующие доходы (при их наличии):

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование и адрес организации, где получены доходы
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
Доходы, получаемые от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний
Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)
Доходы от сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам

     7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8

     Итого: приложения на ____ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     "__"  _________________  202__  г.

________________________

     Дата                                                          (ФИО и

подпись заявителя)

     N ______________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Расписка-уведомление

     Заявление                и               документы        гражданина

______________________________________________________________

     Регистрационный                       номер                заявления

______________________________________________________________

     Документы в количестве ____________ штук принял:

     Дата  ________________  ФИО  специалиста  __________________ Подпись

специалиста __________________