Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда на ребенка (детей) к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

Приложение N 1

к технологической схеме

                           Начальнику территориального отделения краевого

                           государственного казенного учреждения

                            "Управление социальной защиты населения"

                             по Советскому району в г. Красноярске

                             (наименование уполномоченного органа)

                                     Петровой В.П.

                                       (Ф.И.О.)

                           от Ивановой Марии Ивановны

                                      (Ф.И.О.)

                           проживающего по адресу:

                           г. Красноярск, ул. Мира, д.1, кв. 1

                           контактный телефон: 233-33-33

                           __________________________________

                           e-mail: ____нет_____________________

                         Заявление

   о предоставлении компенсации стоимости проезда на ребенка

      (детей) к месту амбулаторного консультирования

  и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного

  лечения и обратно (далее - компенсация стоимости проезда)

     В  соответствии  с  пунктом 2 статьи 11 Закона Красноярского края от

09.12.2010  N  11-5393  "О  социальной  поддержке семей, имеющих детей, в

Красноярском  крае"  прошу  назначить  компенсацию  стоимости  проезда на

моего ребенка (детей):

___________Ивановой А.Д., 03.03.2015 г.р.________________________________

     (ФИО, дата рождения ребенка (детей)

     проходящему  (им)  с "01" 04.2020 г. по "15" 04.2020 г. амбулаторное

консультирование,        обследование     или    стационарное    лечение,

санаторно-курортное лечение (нужное подчеркнуть):

___________КГУЗ Детская больница N 5_____________________________________

     (наименование медицинской (санаторно-курортной) организации)

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

__________Паспорт серия 00 00 N 000000, 10.10. 2010 г.___________________

     (наименование  документа,  серия  и номер документа,

_________выдан Отделом УФМС Росси по Ивановскому району,_________________

                кем выдан, дата выдачи)

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета: ____9202020301_________________

     3. Компенсацию стоимости проезда прошу:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

               (наименование российской кредитной организации)

     Выплатить через отделение почтовой связи N ___060____.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      - по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)

     Х - путем почтового отправления

      - в личный кабинет в федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" (в том

числе,  в  случае  отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов,

предоставленных в электронной форме)

     5. Имею состав семьи:

N	Фамилия имя отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1	Иванов Денис Петрович	05.02.1985	муж
2	Иванова Алина Денисовна	03.03.2015	дочь
3

     6. Имею следующие доходы (при их наличии):

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование и адрес организации, где получены доходы
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей	-
Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе	-
Доходы, получаемые от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний	-
Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность	-
Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)	-
Доходы от сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам	-

     7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Документ, удостоверяющий личность заявителя	1
2	копия направления на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию, выданная медицинской организацией, осуществляющей наблюдение или прием больных, по форме 057/у-04	1
3	копия документа, подтверждающего факт прохождения амбулаторного консультирования, обследования или стационарного лечения (медицинская выписка)	1
4	Справка о доходах физического лица по форме 2-НДФЛ на Иванову М.И.	1
5	Справка о доходах физического лица по форме 2-НДФЛ на Иванова Д.П.	1
6	проездные документы (билеты)	4

     Итого: приложения на 9 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

_"20"__февраля __ 20_20_ г.           ____Иванова М.И. __________________

       Дата                                (ФИО и подпись заявителя)

N _________123_____________

    рег. номер заявления

Принял документы
	Дата		Подпись специалиста
	20.02.2020

-------------------------------------------------------------------------

                         Линия отрыва

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ______ Ивановой М.И.____________________

Регистрационный номер заявления ______________123 _______________________

Документы в количестве _______6_____ штук принял:

Дата 20.02.2020 ФИО специалиста _ Сидорова С.И _ Подпись специалиста ____