Приложение 1

Приложение 1

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 20 июля 2020 года N 13-спр

"Приложение 10

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче лицензий на розничную продажу

алкогольной продукции на территории

Иркутской области

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N и дата многофункционального центра	Регистрационный N и дата лицензирующего органа

                              Заявление 

        о досрочном прекращении действия лицензии на розничную 

                      продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

         (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                       организационно-правовая форма)

Местонахождение организации ____________________________________________;

                                        (юридический адрес)

ИНН ____________________________________________________________________;

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________.

     Прошу  досрочно  прекратить  действие  лицензии на розничную продажу

алкогольной  продукции/на  розничную  продажу  алкогольной  продукции при

оказании услуг

(указать нужное)

общественного питания (далее - лицензия) N ______, с ___________________.

                                                             (дата)

     Решение  о  досрочном  прекращении  действия лицензии прошу выдать в

лицензирующем    органе/в  МФЦ/направить  почтовым  отправлением/в  форме

электронного документа по следующему адресу: _______

(нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________.

                              (указать адрес)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. Бланк лицензии _____ л.

___________        ___________________             _____________________

(должность)             (подпись)                           (Ф.И.О.)

М.П.(1)

Время приема заявления:

с ___ час. ___ мин. до ___ час. __ мин. Продолжительность _______________

    (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                      осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места

 расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного

                    за прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа,

                  ответственного за прием заявления)

1 Печать проставляется при ее наличии у заявителя."